基于“骨正筋柔”理论探讨Scarf截骨矫形术在拇外翻治疗中的应用

顾启帆，朱付平

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

拇外翻（hallux valgus，HV）是足部常见的一种进行性且不可逆的畸形疾病，主要表现为拇趾外翻、第1 跖趾关节半脱位或完全性脱位［1］，根据患者影像学表现和临床症状的不同，HV 可分为轻度、中度和重度，临床常见症状包括前足持续疼痛而影响正常穿鞋和步行、畸形、活动功能障碍等［2］。目前公认的HV 病因主要包括遗传因素、不良穿鞋习惯、先天性足部结构异常，此外年龄因素、跖趾关节创伤、各类炎症性疾病，也是导致HV 发病的原因之一。虽然足踝部矫形器的不断改良和应用，在一定程度上可以减轻HV 带来的疼痛，但是有研究发现矫正器并不能从根本上阻止HV 的畸形进展，因此目前治疗HV 的主流方式依旧是手术治疗［3］。根据最新的临床报道，当前治疗HV 的手术方式已经超过100 多种［4］，其中Scarf 截骨矫形术可以广泛应用于轻、中、重度HV 治疗，且疗效满意，因此备受临床医师的青睐，已经成为临床最为常见的矫形术。笔者通过查阅相关文献以及在临床实践中发现中医骨伤学中的“骨正筋柔”理论与Scarf 截骨矫形术的治疗理念具有相通之处，故基于“骨正筋柔”理论探讨Scarf 截骨矫形术治疗HV 的治疗机制，以期为治疗HV 提供新思路。

1 “骨正筋柔”理论来源

中医学中虽未有“HV”病名的记载，但是根据其临床症状和病理特点，可将其归纳为“痹证”范畴，而大量中医学文献都有筋骨失养、瘀阻筋骨会导致“痹症”的相关记载，因此可认为HV 的发生、发展与“筋”“骨”之间失去“骨正筋柔”的状态关系密切。中医学中的“筋”最早见于《易经》所述“筋乃人身之经络”［5］，意为“筋”是分布于人体各处的经络，可理解为现代医学中的韧带、肌肉、肌腱、筋膜、关节软骨等软组织。《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”［6］，说明“骨”不仅是人体全身上下的骨骼，同样也是盛纳精髓之器官，可以起到支撑和保护机体的作用。“筋”与“骨”遍布于人体各处，维持机体正常的生理形态和运动功能。而关于二者之间的关系，早在《素问·生气通天论篇》就有记载：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密。如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”［6-7］意为饮食五味的平衡，骨正筋柔，方能使全身气血通行流畅，肌肤腠理致密，保证机体的骨骼强劲有力，身体盛壮［8］，这也是关于“骨正筋柔”理论最早的阐述。此外，《素问·痿论》中记载“宗筋主束骨而利机关也”［6］，《素问·五脏生成》曰“诸筋者皆属于节”［6］，说明筋依附于骨，同时又连接各骨而发挥运动和约束作用；骨对筋则有支撑作用，保证筋脉柔软而不僵硬。隋代巢元方所著《诸病源候论·金疮伤筋断骨候》记载：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，后仍令痹不仁也”［9］373，“其血气未寒，即去碎骨便更缝连，其愈后直不屈伸。若碎骨不去，令人痛烦，脓血不绝。不绝者，不得安”［9］374。这不但是中医古籍中第一次出现粉碎性骨折的案例，还指出了治疗过程中“筋骨同治”的重要性，一旦忽视了“骨正筋柔”的平衡，即便创口愈合，肢体仍旧痹阻疼痛，功能难以恢复。清代胡廷光同样在《伤科汇篹·上髎歌诀》中提出“大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开，将筋捺归原处，筋若宽舒病体轻”［10］，指出若机体失去“骨正筋柔”的状态，骨的位置不当或筋紧张，均可引起筋的痉挛或骨平衡的破坏［11］，进而引发一系列的临床表现。总之，筋与骨是有机的统一体，筋为阳，骨为阴；筋主动，骨主静；筋束骨，骨张筋［12］。筋柔则骨正，骨正则筋柔，二者相互依附，互根互用，保证机体正常的生理活动功能。所以从“骨正筋柔”理论出发，治疗筋骨病的目标是维持筋与骨之间的平衡关系，从而恢复机体运动功能的协调。

2 HV 发生与“骨正筋柔”失衡密切相关

中医学的“骨正筋柔”理论与现代医学中的HV 病理生理学机制是相吻合的。在正常拇趾的影像学检查中，无论是第1 跖骨纵轴与第1 趾近节趾骨轴线之间的HV 角（HVA）、第1、2 跖骨纵轴延长线形成的第1、2 跖骨间角（IMA），还是跖骨远端关节面垂线与第1 跖骨纵轴之间的跖骨远端关节面角（DMAA），都在正常范围内，此即为“骨正”；而跖趾关节周围的韧带、肌腱等软组织柔和有力而无畸形挛缩，即为“筋柔”。前足生物力学的研究也表明：正常人前足的5 个跖骨头有序排列，构成扁平弧形向上的足弓，从而发挥缓冲震动、吸收能量、平衡足底压力的作用［13］，维持着步行等正常运动功能。一旦正常的足底压力平衡被打破，足部生物力线会出现偏移，正常骨性结构遭到破坏，进而压迫局部肌腱、韧带，即人体局部组织结构失去“骨正筋柔”的状态，便会引起疼痛、活动受限等临床表现。

HV 的发生与足趾外翻、跖趾关节的脱位等畸形即“骨失其正”的发生密切相关。第1 跖趾关节是HV 最为常见的发病部位，有研究显示第1 跖趾关节由于跖骨头处缺少韧带的附着，关节本身存在一定的不稳定，加上跖楔关节的不稳定、籽骨的异常运动［14］，均构成了诱发HV 的潜在因素。随着拇囊炎的出现，第1 跖趾关节周围畸形逐渐加重，造成了拇收肌、拇展肌、侧副韧带在内的周围软组织受到影响，进而引发肌力失衡及韧带松弛［15-17］，形成了“骨失其正，筋失其柔”，最终导致了HV 的发生。生物力学的研究发现：相比于正常人，HV 患者的第1 跖骨头的负重明显降低；相反，第2、3 跖骨头，甚至第4 跖骨头的整体负重则明显升高［18-20］；进而导致前足压力重心的外移，最终造成前足的整体畸形。因此在HV 的治疗过程中，恢复前足正常的压力结构即恢复“骨正筋柔”平衡状态，正是HV治疗的关键。在HV 的发病机制中，由于遗传因素、不良穿鞋习惯、足部先天性结构异常等病因，造成了关节的脱位或半脱位，导致周围软组织的损伤；而韧带、肌腱等软组织的受伤，又会进一步引发关节的不稳定，加重HV 的畸形程度。二者互相影响，互为因果，即为中医学所述的“骨不正，则筋不柔，筋不柔，则骨不正”。因此，HV 的治疗必须以“筋骨并重”作为治疗核心，仅仅单纯纠正“骨不正”或“筋不柔”，不仅无法达到满意疗效，还会导致HV的复发，甚至进一步加重畸形。唯有在纠正“骨失其正”的同时恢复“筋柔”的状态，才能有利于HV 的矫形成功。

3 实施Scarf 截骨矫形术目的是恢复“骨正筋柔”的平衡状态

采用手术矫形术治疗HV 的报道，最早可追溯到19 世纪，随着现代医学的发展，手术技术和内固定装置更新迭代，针对HV 的不同畸形结构，已经有多达上百种的术式被提出并且应用到了临床治疗之中，其中Scarf 截骨矫形术具有高效的矫形能力、稳定性强和应用广泛的特点［21］。Scarf 截骨矫形术的应用最早见于Meyer 在1926 年发表的相关报道中，1991 年由Weil 首次用“Scarf”予以命名。根据目前临床对于HV 的影像学定义：一旦足部负重位X 线片提示HVA＞20°，IMA＞11°，并且可能伴有胫侧籽骨的脱位，即可诊断为不同程度的HV［22］。此种病理状态即为中医学中的“骨不正”，因此有效纠正HV 畸形的生物力线，正是手术矫形治疗的重中之重，同样也是恢复“骨正筋柔”平衡状态的关键。相比于其他的矫形术式，Scarf 截骨矫形术通过第1 跖骨纵轴的“Z”形截骨，增大了截骨两端的接触面积，纠正过偏的IMA，矫正第1 跖骨的畸形内收，同时还能够下压第1 跖骨头，预防转移性跖骨痛的发生［23］，使得畸形的跖趾关节重新恢复“骨正”的生理状态。此外，针对周围软组织僵硬、功能障碍的情况，Scarf 截骨矫形术常常配合相应的软组织松解术式，如Silver 术式、Mcbride 术式［24-25］，联合应用于HV 的手术矫形治疗。相较于其他术式，Silver 术式具有手术操作简单、安全、疗程短、恢复快等优势，且可与大部分HV 截骨矫形术联合应用，已经成为了软组织松解术式的代表之一。其主要通过切除第1 跖骨头内侧骨赘及滑囊，并紧缩内侧关节囊，或切除第1 跖骨头内侧骨赘及滑囊的同时，切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱的方式来重新平衡第1 跖趾关节周围软组织的整体张力，达到恢复“筋柔”的目的，从而维持矫形后的第1 跖趾关节稳定性，改善其生物力线，促进血液循环，进而最大程度地解除疼痛，改善足部运动功能，矫正畸形，并降低HV 复发可能。有学者利用3-matic 软件分析Scarf 截骨矫形术对HV 矫形力度的影响，在成功构造HV 患者负重位的三维模型后，于术前测量患者HVA、IMA、侧位IMA 及跖骨头高度等力学指标，予以Scarf 截骨术模拟手术后，结果显示：不同的截骨角度，HVA 和IMA 均得到一定程度的改善；尤其是在横行截骨线倾斜角度达到20°～25°，纵行截骨线倾斜角度达到5°～10°时，Scarf 截骨术在HV 畸形矫正中的作用最为明显。这缘于术后跖骨头的增高大大降低患足第1 跖趾的足底压力，进而缓解疼痛的症状［26］。由此可见：Scarf 截骨矫形术无论是通过纠正增大的IMA、HVA，恢复前足正常的生物力线，还是通过松解周围软组织来缓解疼痛的同时，维持前足的稳定性，其治疗原理都与中医学的“骨正筋柔”不谋而合。若术中仅恢复患者第1 跖趾关节正常的生理位置，纠正增大的IMA、HVA，即只恢复“骨正”状态，而忽视了内侧关节囊的紧缩和外侧关节囊的松解，未达到“筋柔”的要求，那么术后极易出现HV 的复发，甚至造成局部的缺血性坏死［27-28］。这也间接说明了“骨正筋柔”理论的正确性，进一步证实了Scarf 截骨矫形术治疗HV 的科学性。

4 讨 论

4.1 由“骨正”到“筋柔” 根据“骨正筋柔”理论，HV 治疗准则即为纠正跖趾关节的脱位，将外翻的拇趾恢复到正常的生理位置，从而缓解局部疼痛，改善活动功能。而基于“骨正”到“筋柔”的理论，各种类型的HV 矫形器被广泛投入到了临床治疗中，大大延缓了HV 的病情进展。其中Scarf 截骨矫形术可以快速纠正HV 畸形，即由“骨不正”恢复为“骨正”，同时促进周围的肌腱、韧带等软组织的正常活动功能恢复，即由“筋不柔”恢复“筋柔”，保证了骨与筋的平衡，从而达到了中医学“筋骨同治”的要求。因此，Scarf 截骨矫形术完整体现了“骨正”到“筋柔”的治疗过程。

4.2 由“筋柔”到“骨正” 在HV 的治疗中，虽然关于施行软组织术式的必要性存在一定的争议［29-30］，但大量的研究和实践证明了松解周围软组织对于提高第1 跖趾关节、胫侧籽骨和拇趾外翻复位的成功率有着不可忽视的作用［31］。第1 跖趾关节周围的韧带、肌腱等软组织对关节的活动起到了稳定作用，同时还能够最大程度地限制关节的脱位，即“筋柔”方能保证“骨正”。中医学有“筋骨并重，以筋为先”的治疗理论，这在腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、颈椎病等退行性病变治疗中，已经被证明其合理性和实用性［32-34］。该理论在HV 的治疗中同样发挥重要作用，陈艳清等［35］基于“以筋为先”的治疗原则，采用拇展肌止点重建联合拇收肌松解、切断等术式治疗65 例HV 患者，经术前、术后AOFAS 评分比较，证明了该术式可取得满意的矫形效果。朱永斌等［36］采用小切口手术方法配合手法按摩松解软组织粘连治疗84 例HV 患者，总有效率明显高于封闭联合大切口手术方法。这些都说明在HV的治疗中，保证“筋柔”，从而促进“骨正”，同样可以达到满意疗效。

“骨正筋柔”理论精炼概括了“筋”和“骨”的生理功能和特点，在HV 后期由于拇趾严重外翻、第1 跖趾关节完全脱位或半脱位，导致关节周围正常的气血运行不畅，进而引发畸形加重、剧烈疼痛、活动功能障碍等症状，即为中医学中的“骨不正，筋不柔”的病理状态。而Scarf 截骨矫形术作为纠正HV 的常用术式之一，可以快速纠正HV 畸形，恢复关节正常的生理位置，达到“骨正”的目的。此外，联合Silver 术式为代表的软组织松解术，可达到“筋柔”的效果，进一步提高HV 治疗的成功率，降低HV 复发的可能性。