冠状动脉旁路移植术后低清蛋白血症危险因素与预后

赵冬 张雪娟 路长鸿

［收稿日期］2022-11-17;  ［修订日期］2023-06-18

［基金项目］青岛市科技惠民示范引导专项（21-1-4-rkjk-21-nsh）

［第一作者］赵冬（1987-），男，碩士研究生。

［通信作者］路长鸿（1979-），男，主任医师。E-mail：luch-7879@126.com。

［摘要］  目的

探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）后低清蛋白血症的危险因素及临床预后。

方法  回顾分析CABG病人483例，定义术后第1天血清清蛋白（ALB）水平较术前下降的差值为△ALB，将△ALB ≤7 g/L病人97例归为A组、7 g/L<△ALB ≤15 g/L病人298例归为B组、△ALB>15 g/L病人88例归为C组。比较3组病人术前、术中、术后相关资料及术后随访36个月主要不良心血管事件（MACE）发生情况。

结果  C组合并高尿酸血症的病人数及左室射血分数<40%的病人数高于A、B两组，差异有统计学意义（χ2=6.802～6.857，P<0.05）；B、C两组中有介入治疗（PCI）史的病人数高于A组，差异有统计学意义（χ2=8.193，P<0.05）；C组术后在ICU停留时间>72 h、CABG当天引流>400 mL、大量失血、输注红细胞、输注血浆、肾损伤等病人占比明显高于A、B两组，差异有统计学意义（χ2=6.741～39.287，P<0.05）；C组术后MACE事件发生率高于A、B两组，差异有统计学意义（χ2=8.205，P<0.05）。Cox回归分析中校正多种混杂因素后，病人术前有PCI史（OR=1.670，95%CI=1.091～2.556，P=0.018）及左室射血分数<40%（OR=4.468，95%CI=2.304～8.665，P<0.001）是术后ALB水平减低的独立危险因素，CABG后第1天ALB水平较术前下降程度7 g/L<△ALB ≤15 g/L（OR=2.784，95%CI=1.190～6.516，P=0.018）和△ALB>15 g/L（OR=3.487，95%CI=1.373～8.853，P=0.009）是远期MACE的独立预测因素。

结论  PCI史及左室射血分数<40%是CABG后ALB水平减低的独立危险因素，术后第1天ALB水平较术前下降>7 g/L是CABG预后的预测因素。

［关键词］  低白蛋白血症；冠状动脉分流术；危险因素；预后

［中图分类号］  R654.3

［文献标志码］  A

［文章编号］  2096-5532（2024）01-0100-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.032

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］  https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240401.1004.003;2024-04-02  10：02：47

Risk factors and prognostic value of hypoalbuminemia after coronary artery bypass grafting

＼

ZHAO Dong， ZHANG Xuejuan， LU Changhong

＼ （Deparment of General Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate risk factors for hypoalbuminemia after coronary artery bypass grafting （CABG） and its association with clinical outcome.

＼ Methods＼ A total of 483 patients undergoing CABG were retrospectively analyzed. The diffe-

rence in serum albumin （ALB） level between the first day after operation and before operation was defined as △ALB. The patients were divided by △ALB in group A （△ALB ≤7 g/L， 97 cases）， group B （7 g/L <△ALB ≤15 g/L， 298 cases）， and group C （△ALB >15 g/L， 88 cases）. The three groups were compared in terms of preoperative， intraoperative， and postoperative data and the incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） 36 months after surgery.

＼ Results＼ The percentages of patients with hyperuricemia and patients with left ventricular ejection fraction （LVEF） <40% were significantly higher in group C than in group A and group B （χ2=6.802-6.857，P<0.05）. The percentage of patients with a history of percutaneous coronary intervention （PCI） was significantly higher in groups B and C than in group A （χ2=8.193，P<0.05）. Group C showed significantly higher proportions of patients with intensive care unit stay more than 72 h， drainage volume more than 400 mL on the day of CABG， massive blood loss， red blood cell transfusion， plasma transfusion， and renal injury compared with groups A and B （χ2=6.741-39.287，P<0.05）. The incidence of MACE in group C was significantly higher than that in groups A and B （χ2=8.205，P<0.05）. According to the Cox regression analysis adjusting for confounding factors， a PCI history （OR=1.670， 95%CI=1.091-2.556，P=0.018） and LVEF<40% （OR=4.468， 95%CI=2.304-8.665，P<0.001） before surgery were independent risk factors for a decreased serum ALB level after surgery; 7 g/L<△ALB ≤15 g/L

（OR=2.784， 95%CI=1.190-6.516，P=0.018） and it >15 g/L （OR=3.487，95%CI=1.373-8.853，P=0.009） were independent predictors of the occurrence of long-term MACE.

Conclusion＼ A PCI history and LVEF <40% are independent risk factors for hypoalbuminemia after CABG. An ALB decrease by >7 g/L on the first day after operation is a predictor of the outcome of CABG.

［Key words］＼ hypoalbuminemia; coronary artery bypass; risk factors; prognosis

冠心病血运重建治疗主要包括介入治疗（PCI）

冠心病血运重建治疗主要包括介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于冠状动脉病变复杂性评分（SYNATAX评分）>22分以及需血运重建的左主干狭窄性病变病人均推荐CABG；冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）并心力衰竭、SYNATAX评分≤22分并糖尿病的病人CABG效果优于PCI［1］。血清清蛋白（ALB）是机体的内源性营养物质及主要载体蛋白，被列为术前营养评估的重要指标［2］，成年人正常ALB水平为35～50 g/L。ALB水平还反映了机体炎症反应的强弱［3］，手术应激、失血、体外循环等影响下病人会出现不同程度的ALB水平下降。本研究探讨CABG后ALB下降的危險因素及临床预后，以期为临床决策提供帮助。现将结果报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析青岛阜外心血管病医院2016年10月—2018年10月间CABG病人483例临床资料。病人的手术适应证符合2011年美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）修订的《冠状动脉旁路移植术指南》。病人排除标准：①年龄<18岁；②同期合并其他手术（如PCI、心脏瓣膜疾病手术、先天性心脏缺损手术、其他脏器手术等）；③合并未经治疗和控制的感染、血液性疾病、自身免疫疾病等；④术前存在未纠正的营养风险或营养不良（符合2019年《中国成人心脏外科围手术期营养支持治疗专家共识》标准）；⑤术者月CABG手术量<5例；⑥无法按时随访。所有手术均由两名术者完成。

1.2  资料收集

收集病人术前资料，包括ALB检测值、性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史，术前左室射血分数（LVEF），陈旧性心肌梗死（心梗）、术前1月内急性心梗、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑血管病、肝肾功能不全、甲状腺疾病等病史；术中资料，包括术者、是否体外循环、是否急诊手术、桥血管数量；术后资料，包括术后第1天ALB检测值以及手术当天（术当）引流量>400 mL、术后大量失血（引流量≥300 mL，持续时间≥3 d）、输注血浆≥400 mL、输注红细胞≥2 U、应用大剂量血管活性药（多巴胺剂量≥8 μg/（kg·h），去甲肾上腺素剂量≥0.1 μg/（kg·h）或者肾上腺素≥0.05 μg/（kg·h），持续≥24 h）、肝肾功能异常（≥72 h）、呼吸机辅助时间≥48 h、ICU时间>72 h、肺部感染和切口感染病人例数、是否纠正低清蛋白血症。所有入选病人均于术后1、2、3年入院复查，完善心脏超声、血生化、血常规、凝血功能等实验室检测，必要时行冠状动脉强化CTA或冠状动脉造影检查。并于术后每6个月进行电话随访，收集MACE及体检资料。观察术后36个月内MACE的发生情况。

1.3  研究方法

定义术后第1天ALB水平较术前ALB水平下降的差值为△ALB值，所有入组病人△ALB的极差近似为21 g/L，按照△ALB极差3等分划分成△ALB≤7 g/L组（A组）、7 g/L<△ALB≤15 g/L组（B组）、△ALB>15 g/L组（C组）。比较3组术前、术中、术后及随访资料的差异。

1.4  统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，数据间比较采用单因素方差分析；计数资料以例（%）表示，数据比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线法；多变量生存分析采用Cox回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  各组病人手术前后资料比较

本文研究纳入病人483例中，男347例，年龄为（63.48±9.10）岁；女136例，年龄为（66.60±6.94）岁；合并陈旧性心梗74例， 1月内急性心梗77例，PCI史54例，吸烟史235例，饮酒史114例，2级以上高血压332例（其中3级高血压275例），糖尿病211例，高脂血症82例，高尿酸血症39例，慢性支气管炎史6例，脑梗死史61例，甲状腺功能异常（包括甲状腺功能亢进和减退）14例，肝功能不全5例，肾功能不全3例，癌症术后6例。术后36个月内发生MACE 71例（14.7%），死亡3例（0.6%）。术前3组年龄、BMI、性别及高血压（2级及以上）、糖尿病、高脂血症、术前1月急性心梗、陈旧性心梗、脑梗死、左主干病变、甲状腺疾病、吸烟史等人数比较差异无显著性（P>0.05）；C组合并高尿酸血症及LVEF<40%的人数多于A、B两组，差异具有统计学意义（χ2=6.802～6.857，P<0.05）；B、C两组PCI史例数高于A组，差异有统计学意义（χ2=8.193，P<0.05）。3组术中术者甲手术、急诊手术、体外循环及桥血管数量比较差异均无显著性（P>0.05），术后3组ICU时间>72 h、术当引流>400 mL、大量失血、输注红细胞、输注血浆占比差异有显著意义（χ2=6.741～39.287，P<0.05），肾损伤差异有显著性（P=0.029）；3组术后第1天WBC>12×109/L、房颤、应用大剂量血管活性药、肺感染、切口感染等占比差异无显著性（P>0.05）。表1～3。

2.2  各组远期MACE比较

A组、B组、C组术后36个月发生MACE分别为6例（6.2%）、47例（15.8%）、18例（20.5%），差异有显著性（χ2=8.205，P<0.05）。将术前、术中、术后单因素分析P≤0.15的因素赋值后纳入Cox回归分析显示，对数似然比χ2=27.103，P<0.001，模型整体检验有统计学意义。Cox回归分析显示，PCI史、术前LVEF<40%是术后第1天ALB降低的独立因素，7 g/L<△ALB≤15 g/L（OR=2.784，95%CI=1.190～6.516，P=0.018）及△ALB>15 g/L（OR=3.487，95% CI=1.373～8.853，P=0.009）是影响CABG术后36月内MACE的独立预测因素。见表4、5。根据△ALB绘制生存曲线，A组的生存率高于B、C两组（图1）。

2.3  各组低清蛋白血症预后情况比较

A、B、C组术后静滴人ALB病人数量分别为4例（4.12%）、67例（22.48%）、44例（50.00%），差异有统计学意义（χ2=54.286，P<0.05）。根据是否将ALB水平纠正至35 g/L以上分为纠正组和未纠正组，B组输注红细胞≥2 U、肺感染纠正组高于未纠正组（χ2=4.388、11.099，P<0.05）。C组各指标差异均无显著性（P>0.05）。见表6、7。

3  讨  论

3.1  低清蛋白血症的危险因素

ALB水平的降低是由多种因素引起的，包括合成减少、分解代谢增强、循环稀释、出血、血管通透性

改变导致的漏出等。ALB主要由肝脏合成，本研究中术前肝功能不全者有5例，因例数较少，本研究未对其进行统计学分析。

研究表明，低清蛋白血症与营养不良相关，心内科老年住院病人营养不良风险率和发生率分别为28.9%和3.3%［4］。高龄及慢性病（如慢性心力衰

竭［5］、COPD［6］、神经性厌食导致的进食障碍［7］等）

病人易合并蛋白质-能量营养不良，表现为肌肉与脂肪储备存在不足，发生代谢应激则易出现低清蛋白血症性蛋白质营养不良。机体在开胸术中存在强烈应激，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及交感-肾上腺髓质轴处于激活状态，糖皮质激素大量分泌［8］，ALB分解加剧。

本研究3组病人年龄分布差异无统计学意义，考虑与冠心病人群的流行病学分布特点有关，样本存在不可避免的偏倚。术前LVEF＜40%的病人术后ALB下降程度显著升高，有PCI史病人由于反复心肌缺血发作致心肌低氧代偿能力下降、心功能储备不足，最终导致术前营养不良状态，术后

ALB下降程度显著升高。尿酸可促进氧化应激反

应、内皮细胞增生及功能障碍［9］。本研究合并高尿酸血症病人术后ALB明显下降，可能是由于高尿酸血症病人易产生更强的应激与炎性反应，加速了ALB的消耗。体外循环可能加剧ALB的减少，本研究包括体外循环手术病人5例，其中4例在B、C两组。尽管体外循环技术日渐成熟，但其不良影响如广泛的促炎反应［10］仍会加速ALB的分解，增加其他術后并发症的发生率和手术死亡率。

术中及术后持续的失血可直接引起ALB的丢失。与手术相关大量失血的因素体现在手术当天失血量、术后大量失血、术后输注红细胞和血浆等方面。术前有PCI史的病人术后血清ALB下降程度显著增加，此类病人长期口服抗血小板药物，术中有更高的出血倾向。尽管单因素分析显示是否急诊手术差异无显著性，但本文12例急诊手术病人中有10例分布于B、C两组，术后第1天ALB水平出现了明显的下降，主要原因在于抗血小板药物停药时间不足，术中及术后失血量大。研究显示，非体外循环CABG病人血小板处于过度激活状态，血栓风险增加，术后需要积极进行抗血小板治疗［11］。CABG术后启动抗血小板治疗过晚可能导致桥血管的再狭窄，影响手术预后。如术中止血不当，则术后早期的抗血小板治疗可加重出血，使ALB在术后进一步丢失。因而术前评估与术中充分止血尤为重要。

3.2  低清蛋白血症对预后的影响

本文研究结果显示，术后ALB显著降低的病人ICU时间>72 h的比例显著增加；术后合并低心排血量、感染等并发症的病人，纠正低清蛋白血症并不能显著改善其预后；Cox分析显示，PCI史、LVEF<40%是病人术后第1天ALB水平下降的独立危险因素；7 g/L<△ALB≤15 g/L和△ALB>15 g/L的病人随访36个月内MACE事件发生率分别是△ALB<7 g/L病人的1.784和2.487倍。尽管大量失血对△ALB有显著影响，但Cox分析其对远期MACE发生率无显著影响，提示手术预后与术前PCI史、LVEF<40%及术中因抗血小板药物蓄积、止血不充分等原因引起的围术期大量失血相关。

ALB在维持血液胶体渗透压、改善毛细血管通透性、抗凝等方面起到重要作用，因而也被认为是一种炎性介质［12］。 ARQUES［13］研究显示，低蛋白血症与缺血性心脏病、心力衰竭、房颤、卒中和静脉血栓栓塞有关，与危险因素、BMI和炎症无关，低蛋白血症为心血管疾病的独立预测指标。ALB降低后其对肾脏的保护作用减弱，同时肾灌注减少，可能导致急性肾损伤［14］。ALB丢失多合并有效循环容量不足、心脏充盈差，全身和心脏局部的炎性反应加剧心电传导形成折返，可能促使房颤发生［15］。今后尚需更大样本量的研究证实。

综上所述，PCI史及LVEF<40%是CABG后ALB水平减低的独立危险因素，术后第1天ALB水平较术前下降>7 g/L是临床预后的独立预测因素。术前对病人基础营养状况及重要脏器功能进行充分的评估，术中减少手术应激、充分心肺保护及止血，减少手术本身带来的打击及其引发的一系列病理生理反应可改善手术预后。对术后第1天ALB水平较术前下降>7 g/L特别是>15 g/L的病人，院外加强一级预防指导及二级预防干预，可改善其远期预后。

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（本文编辑  黄建乡）