慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的研究进展

张波，黄美霞，童晨，张俊

（皖南医学院弋矶山医院呼吸与危重症医学科，安徽 芜湖 241001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征的慢性呼吸系统常见病和多发病。我国40 岁以上人群COPD 患病率为13.7%，60 岁以上人群患病率达27%，且年龄越高，COPD患病率越高，2018 年全国COPD 患者总人数近1 亿人［1］。肺康复作为COPD 患者非药物治疗的重要管理手段，在改善COPD 患者呼吸困难、提高活动耐力、改善生活质量及其预后方面有着良好效果［2］。新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠状病毒感染所致的病毒性肺炎，该病传染迅速，病情多变。COPD患者由于高龄、抵抗力弱且合并其他慢性基础疾病等特点而成为新型冠状病毒普遍易感人群，且感染病情更重，致死率更高。本文旨在探讨COPD患者肺康复内容和方法，并针对COVID-19 与COPD 的联系，及如何提高合并COVID-19 的COPD患者肺康复实施的有效性进行综述。

1 COPD患者的肺康复

肺康复作为管理COPD 患者的重要非药物手段，是基于对患者进行全面评估，遵循个体化治疗原则，通过运动训练、健康教育及行为改变等方式，改善慢性呼吸系统疾病患者身心状态的一种活动。肺康复的主要内容包含疾病健康教育、呼吸训练、运动训练、雾化吸入指导、心理康复、日常生活指导等内容。肺康复的主要目标是缓解呼吸道症状、预防并发症、减少情绪紊乱、提高生活质量。研究表明，肺康复能够改善患者肺功能，缓解病情严重程度，改善患者焦虑、抑郁等负面情绪，提高COPD 患者生活质量［3］。肺康复的实施机构在不同国家存在重大差异，但最常见的肺康复形式是通过门诊和医院实施康复计划。对来自40 个国家的430 个中心肺康复实施机构进行调查显示，其中262 个（60.9%）中心是门诊项目，41 个（9.5%） 中心是住院项目，106 个（24.7%）中心同时提供这2 种项目。只有21 个（4.9%）项目是在家中或初级保健机构开展的［4］。因此，大多数支持肺康复益处的证据都来自于以医院为基础的研究。

2 COPD患者肺康复的内容及方法

2.1 COPD 患者肺康复的内容 对于COPD 患者，肺康复是综合照护过程的核心，应采取积极手段多层次全方面调动患者肺康复的积极性和主动性，主动参与到以运动训练、健康教育、行为改变为核心的综合干预措施中。COPD患者肺康复治疗的主要内容包括戒烟、呼吸训练、运动训练、中医康复及心理康复等内容，尤其在合并COVID-19患者中进行有效肺康复治疗尤其重要。

2.1.1 戒烟 烟草中的自由基、重金属等有害物质可导致气道上皮鳞状化，损伤支气管黏膜上皮，并破坏肺部结构，致使肺部感染机率增加。另外，长期吸烟会加重气道炎症症状、削弱T 淋巴细胞免疫功能，损伤患者肺功能，加重患者病情［5］。通过对144 例COVID-19 患者临床特点及转归进行回顾性分析发现，吸烟患者较非吸烟患者感染新型冠状病毒后肝功能和心肌功能损伤程度更高，病情程度更为严重［6］。通过对11 项临床研究，2 002 例确诊的COVID-19 患者进行研究分析发现，已有COPD 的患者发展重症COVID-19 的风险是非COPD 患者的4.38 倍（95%CI：2.34～8.20），持续吸烟患者发展重症COVID-19 的风险是非吸烟患者的1.98 倍（95%CI：1.29～3.05）［7］。因此，对于吸烟的COPD 患者，为降低感染新型冠状病毒的风险，减少肺功能损害，提升患者生活质量，应当积极开展戒烟干预。目前最常见的提高长期戒烟率的方法为戒烟劝诫、戒烟热线和药物治疗等。研究表明，COPD 患者能否戒烟和戒烟健康信念及自我效能之间存在明显相关性，可通过加强戒烟宣教，提供社会支持，强化戒烟健康信念，提高自我效能，进而提高COPD 患者戒烟成功率［8］。一项基于时机理论的戒烟模式对COPD 患者戒烟效果影响的研究，通过对COPD 患者疾病诊断期、急性加重期、出院准备期、调整期和适应期5 个不同阶段制定相应的干预方案，进而促进家属和患者建立正确的戒烟认知模式，提高患者戒烟成功率［9］。由家属主导的家庭参与式戒烟模式，能够提高COPD 患者的戒烟率，减少COPD 患者烟草依赖的同时降低家庭负担感，且有利于减少COPD 吸烟患者对家属健康的负面影响［10］。

2.1.2 呼吸训练 COPD会侵犯患者呼吸系统，导致气道黏膜和肺泡损伤，影响气体运输而严重低氧，影响患者生活质量。作为肺康复的重要组成部分，呼吸训练能够锻炼呼吸肌肉，增大肺容积，增加呼气阻力，进而改善COPD 患者肺功能，提高生活质量［11］。常用的呼吸训练方法包括缩唇呼吸、腹式呼吸、前倾位呼吸等。呼吸训练最常用的设备包括阻力负荷呼吸训练器、阈值负荷呼吸训练器、多功能呼吸训练器及新式呼吸训练器等。负荷深呼吸训练基于传统呼吸训练基础上联合有氧运动，通过增加胸腹部压力及呼吸阻力，以增强胸腔负荷、呼吸肌收缩的力量负荷，进而加大呼吸肌肉运动幅度及强度，改善肺部气体交换量，有效改善机体缺氧状态，提高患者运动耐力［12］。缩唇腹式呼吸辅以阻力呼吸训练器能锻炼呼吸肌，促进气体正常交换，有利于改善患者肺功能指标，提高个体运动耐力和生活质量［13］。呼吸训练器不受场地、时间、天气等客观因素制约，居家便可进行操作，联合呼吸训练器时患者可直观感受到每次呼吸的变化，激发训练主动性、配合性，进而提升肺康复治疗效果。

2.1.3 运动训练 COPD患者由于营养不足、疾病消耗及药物治疗等原因导致骨骼肌功能失调。韩燕霞等［14］通过对141 例门诊稳定期COPD 患者研究发现，31.2%的COPD 患者发生了骨骼肌消耗，其发生率与低体重、严重气流受限及呼吸困难相关，骨骼肌的消耗限制患者活动，增加不良预后风险，影响患者生活质量。作为实施肺康复的基础，运动训练能够改善COPD 患者由于气流受限及疾病因素导致的呼吸困难和肌肉功能障碍，提高患者四肢肌肉力量和运动耐力，减轻缺氧症状和致残程度。常见的运动训练包括耐力训练、有氧训练、阻力训练、平衡训练等。居家运动训练内容包括步行、骑自行车、太极拳、瑜伽等。高倩等［15］发现通过上肢、下肢有氧训练可增加COPD 患者呼吸肌肌力和运动耐力，改善肺功能，可改善COPD 患者6 min 步行试验距离、呼吸困难、生活质量和BODE 指数，且该方法动作简单，不受到场地限制。贾丽等［16］通过微信平台对COPD患者进行步行运动训练指导与监督，发现其能够增加患者6 min步行试验距离，减轻COPD患者呼吸困难程度，增加活动范围和耐力，改善生活质量。

2.1.4 中医康复 作为小运动量的传统保健运动方法，中医康复可促进COPD 患者膈肌运动，改善肺泡通气功能，减少呼吸做功，达到身心自我调节的目的，符合肺康复理论中低强度和长时间有氧运动的策略要求。中医康复的主要形式包括吐纳训练、穴位贴敷、推拿按摩和传统健身功法，如八段锦、五禽戏、六字诀等。李丽琼等［17］通过对COPD 患者行针刺、推拿按压及拍背操作、导引术、运动疗法、姜灸以及穴位贴治疗2 个月，能够增强COPD 患者运动耐力，改善中医证候积分、减轻呼吸困难症状。雷聪云等［18］通过对长期进行八段锦辅助肺康复的COPD 肺肾气虚证患者进行为期1 年的追踪观察，发现八段锦可提高COPD 患者活动耐力，改善患者生活质量，且治疗效果与治疗周期呈正相关。叶秀春等［19］对COPD 患者进行中医护理管理，内容包括情志护理、中药贴敷和穴位按摩、耳穴压豆护理、中药足浴及饮食辩证护理，发现中医护理管理在改善患者肺功能，提高患者满意率与生活质量有良好效果，降低患者不良反应的发生。另外，由于中医传统康复方法可提高机体免疫力，促进新陈代谢，对于COVID-19 恢复期的患者可从中药、针灸、膳食、情志、传统功法等方面，全方位制定规范化中医康复方案，从而达到“愈后防复”和促进患者全面康复目的［20］。

2.1.5 心理康复 COPD患者由于肺功能受损导致严重的低氧血症，并出现劳力性呼吸困难，严重影响患者生活质量，低氧血症会导致大脑发生缺血性功能障碍，进而导致COPD 患者出现如焦虑、恐惧和抑郁等精神疾病症状的发生。研究发现，30%～50%COPD 患者合并焦虑症，20%～40%COPD 患者合并抑郁症［21］。为患者提供在线心理咨询服务、认知行为疗法、正念减压疗法、瑜伽练习及音乐疗法均可缓解COPD 患者焦虑情绪［22］。李雯等［23］在COPD 患者延续性护理中应用肺康复慢性病管理模式，通过对患者进行视频会诊、远程健康教育、肺康复评估和微信跟踪等手段，发现该模式能够促进患者健康行为形成和自我管理能力提升，可有效改善其睡眠质量和不良情绪。正念减压疗法能够提升COPD 患者正念水平，能促进和引导积极向上的健康心理，进而显著削弱负性情绪带来的不良影响而利于提高自我效能［24］。另外，根据GOLD 分级对COPD 患者进行分级肺康复策略，通过肢体训练、呼吸训练及心理干预也能够有效改善AECOPD 患者焦虑抑郁情绪，提升患者肺功能状态［2］。

2.2 COPD 患者肺康复的方法 在疫情常态化的趋势下，为减少COPD 患者感染新型冠状病毒的风险，传统的医院肺康复模式正逐渐向家庭肺康复模式转变，所以需要寻找新型的康复干预方法，远程医疗及虚拟现实（virtual reality，VR）技术能够打破时空的限制，通过线上与COPD 患者进行连接、远程指导其进行居家肺康复治疗，促进了医疗资源的合理化、康复方案的个性化和创新化。

2.2.1 远程医疗 远程医疗可定义为在卫生专业人员和患者（或2名卫生专业人员）不在同一空间的情况下，通过使用信息通信技术提供医疗保健服务，包括对疾病进行预防、诊断、治疗和随访的一种医疗形式。远程医疗主要通过智能移动技术、互联网、可穿戴设备等途径应用在脑卒中、骨关节疾病、糖尿病等慢性疾病患者中。作为传统医院肺康复模式的替代方案，大量研究证实远程医疗可减少COPD 患者呼吸困难、改善生活质量和对肺康复依从性。尚茜等［25］借助远程医疗服务中心的“双向视频远程医疗服务系统”平台，每周2 次视频面对面了解COPD 患者治疗、饮食、睡眠等情况，并指导患者呼吸训练和运动训练，发现相较于电话随访，远程视频指导可改善COPD患者自我管理能力及运动能力，并能够减少患者再入院率。高辉等［26］对COPD 合并呼吸衰竭患者出院后进行无创通气治疗联合网络远程管理，在BMC+云平台及时查看患者治疗情况并远程指导呼吸机参数调节给予治疗建议，发现该方法可提高COPD患者治疗效率，改善患者肺功能及机体氧化应激状态，提高其生存质量，降低急性加重率，促进患者康复。李春燕等［27］通过Wi-Fi 与蓝牙技术与移动客户端建立数据通信，可无线接入移动互联网方便医务人员对患者病情进行远程评估，远程调节呼吸机参数，使患者即使不在医院也能够实时获得最佳辅助通气效果，从而有效改善患者呼吸困难症状，增强心肺功能，抑制炎症反应。COPD 全球倡议组织（GOLD）定制了专门的网站指导COPD 患者如何进行远程医疗访问和设定访问议程，并提供了标准化的检查表格（www.goldcopd.org），以更好地为COPD 患者实行远程医疗。

2.2.2 VR 技术 VR 是基于专业硬件和软件的结合，以合成或虚拟方式提供几乎真实和/或可信的体验技术。使用VR作为诊断和治疗的研究多集中在神经康复上。然而，随着VR 技术的不断发展，这项技术已扩展到骨科、儿科、精神科、肿瘤学以及肺康复中。与传统肺康复手段相比，患者有机会通过VR 多感官体验、游戏式参与调动COPD患者肺康复训练的积极性和主动性。胡丹丹等［28］利用BioMaster 虚拟情景互动康复训练系统进行老年COPD 并轻度认知障碍患者的肺康复训练，其中上肢训练患者可自行选择感兴趣的日常活动类、厨房家务类等情景进行模拟，下肢训练选择脚踏车模拟，发现VR组患者肺功能、认知功能、运动耐量及呼吸困难症状相较于传统肺康复组明显改善。Rutkowski 等［29］通过肺康复联合由控制台（Xbox 360）、运动传感器（Kinect）和带扬声器的投影机组成的VR 模拟装置，COPD 患者按照游戏指示依次参加漂流、越野跑、击球以及乘坐山地自行车小型模拟游戏，并按照要求达到指定目标，项目每周5 d，2周后发现肺康复计划联合VR训练能够改善COPD 患者运动耐力、灵活性、平衡性及协调能力，提升患者综合身体素质。另外，该研究组在肺康复的基础上通过VR TierOne 设备联合VR眼镜，基于埃里克森心理治疗方法模拟出一个虚拟治疗花园，花园隐喻患者健康，在治疗开始的时候，花园界面为灰色，治疗后期花园颜色变得色彩斑斓，从而象征着能量和病情的恢复过程，最终发现通过身临其境的VR疗法联合传统肺康复手段，可减少COPD 患者的焦虑和压力等不良情绪［30］。

3 COVID-19与COPD的联系

老年患者年龄高，各项生理机能均发生退行性改变，呼吸系统、免疫系统防御能力显著降低，且常并存糖尿病、冠心病、高血压等慢性基础疾病；另外，老年人群对新型冠状病毒防范意识低，接受能力差，重视不足，增加了受感染的风险，成为新型冠状病毒的易感人群。通过对15 项共包含2 473 例确诊COVID-19 患者的临床研究进行Meta 分析，结果显示COVID-19 合并COPD 的患病率为2%，且合并COPD 的COVID-19 患者相对于普通患者病情更重，死亡率更高［31］。对我国1 590 例COVID-19 患者的合并症分析发现，即使在调整年龄和吸烟等因素后，患有COPD 是达到复合终点的危险因素之一（HR=2.681，95%CI：1.424～5.048）。62.5% 的重症COVID-19 病例有COPD 病史（相比之下，非重症病例中只15.3%），而死亡COVID-19患者中有25%是COPD患者（相比之下，存活者中只有2.8%）［32］。在我国的一项多中心研究中，476 例COVID-19 患者中COPD 患者占危重患者的15.7%，但仅占中度患者的2.3%［33］。COVID-19 和COPD 临床表现具有相似性，且其起病隐匿，不宜引起COPD 患者重视；另一方面，COPD患者肺功能差，对低氧耐受能力较低，一旦感染新型冠状病毒，易导致肺功能急剧恶化，发生呼吸衰竭，发展为进展快、病情重、死亡率高的COVID-19病例。因此，合并COVID-19的COPD 患者选择合适的肺康复内容及方法具有重要现实意义。

4 合并COVID-19的COPD患者肺康复实施方法

COVID-19 后病症是指新型冠状病毒感染后3个月内出现临床不适症状，症状持续2个月或更长时间且无法用其他诊断来解释［34］。50%的患者会出现呼吸困难加重、运动耐量受损等COVID-19后病症症状［35］。研究表明，通过有氧运动、呼吸训练、健身运动等肺康复手段能够提高COVID-19患者运动能力，改善疲劳程度和肌肉力量，减少焦虑抑郁情绪，提升患者生活质量［36］。由于基础肺功能受损，COPD患者在感染新型冠状病毒后会面临更多、更重长新冠并发症，加之社区隔离、担心交叉感染等因素，使COPD 患者肺康复在突发公共卫生事件期间面临巨大挑战。来自47 个国家的202 名医疗保健专业人员对2020 年3 月至4 月期间进行的一项调查显示，只有14%的医务人员在健康咨询中进行持续的面对面护理。更多的咨询是通过电话进行，也有少数受访者强调通过Zoom、Skype、WhatsApp 或Facebook Messenger进行视频咨询［37］。疫情期间通过视频会议、移动程序、电话咨询等远程医疗手段能够减轻护理服务中断对肺康复的潜在影响，已被证实在COPD患者急性加重事件、入院次数和生活质量等方面效果不逊于常规护理［38］。Cox 等［39］研究发现与基于医疗中心的肺康复相比，远程康复对COPD 患者运动能力、生活质量和症状改善方面取得了相近效果，不良事件发生率未发现明显差异，且远程康复参与者项目完成度（≥规定课程的70%）更高（93% vs 70%）。除此之外，通过在COPD 患者头部、腕部、四肢和躯干等部位佩戴各种可穿戴设备，可收集患者血压、心率及其变异性（HRV）、呼吸频率及其变异性（RRV）、SpO2、体温和代谢功能、睡眠指标及皮肤电活动等指标，进而监测COPD 患者肺康复实施的有效性，加强患者自我管理行为，增加和维持COPD 患者肺康复的持久益处［40］。随着互联网信息技术发展，通过云计算、物联网、大数据等智慧医疗技术搭建COPD管理平台，能够摆脱受空间、疫情等客观因素影响，加强医务人员、患者、医疗设备以及医疗机构之间的互动，在COPD 远程肺康复管理中具有一定应用前景。

5 问题与展望

肺康复作为基于对身体功能、情感和社会特征全面干预的复杂管理策略。已被证实能够缓解COPD患者临床症状，提高患者运动耐力，改善患者生活质量。然而，肺康复临床实施仍存在诸多问题亟须解决，如肺康复实施方案有待完善，包括肺康复的适宜人群选择、干预时机及长新冠时期肺康复策略均有待进一步探究；另外，由于缺乏专业的设备支持和技术人员，使肺康复实施受经济水平、社会背景及地理因素限制而存在不均衡性发展。未来，需要通过大量临床研究探讨肺康复实施最佳受益人群，组建肺康复多学科协作团队，加强对呼吸康复专科人才的培养，通过科普宣传和健康教育提高大众肺康复意识，更新肺康复理念，充分发挥肺康复对COPD 患者的应用价值。