学校结核病疫情现状及防控工作研究进展

曹红 钱冰 吴金菊

学校作为学生高度集中的场所,学生正处于生长发育期,并且学习压力大、锻炼时间少及营养不均衡等多种原因,一旦感染结核分枝杆菌很容易发病并传染给身边的同学和老师,严重者可能导致校园结核病疫情暴发,对学生的学业和身心健康造成严重影响,需要高度重视学校结核病防控工作。笔者梳理了近年来学校结核病疫情现状及防控措施,汇总并分析学校结核病防控工作中存在的问题,为更好地控制学校结核病疫情提供依据。

学校结核病防控现况

一、学校结核病疫情现状

近年来国家和地方均有关于学校结核病的报道,并且报告发病率有上升趋势。如陈卉等[1]报道2004—2021年全国学生肺结核平均报告发病率为19.26/10万。肖筱等[2]报道上海市2017年学生肺结核报告发病率为15.31/10万。方雪晖等[3]报道安徽省学生肺结核平均报告发病率为13.58/10万。肖月等[4]报道2016—2020年四川省学生肺结核报告发病率呈逐年上升趋势,2016年学生报告肺结核发病率为20.25/10万,2020年已上升到32.25/10万。戴志松等[5]报道福建省2016—2019年学生报告发病率也呈上升趋势。

高校报道的学生报告发病率远远高于全国学生肺结核报告发病率,如2018年上海市松江区高校肺结核报告发病率为69.61/10万[6],深圳南山区高校肺结核年均报告发病率为40.97/10万[7],西安某高校学生年均报告发病率为52.13/10万等[8]。

各地关于学校结核病聚集性疫情常有发生,患病学生多为同一寝室或同一年级,有比较明确的流行病学接触史[9-10],有的达到了突发公共卫生事件,甚至还有耐多药结核病聚集性疫情发生[11-13]。耐多药结核病传染性强,治疗疗程长,治愈率低,校园发生耐多药结核病聚集性疫情,对学生和教职员工影响更大。在国际上,也有一些结核病发病率较低的国家发生过学校结核病疫情,如英国和法国都有过关于学校结核病疫情暴发的报道[14-15]。

二、学校结核病疫情特点

1.易发生结核病聚集性疫情:学校是学生高度聚集的场所,无论是学习环境还是生活环境都十分集中,并且身体都处于生长发育期。此阶段生长发育快、身体的免疫功能还不够完善,在实施“双减”政策前,除了校内学习任务外,有不少学生课余时间和节假日还参加校外培训学习,流动性大,一旦有学生感染结核分枝杆菌发病,极易引起校园内结核病聚集性疫情[16-20]。

2.易发生就诊延迟和诊断延迟:学生日常学习任务繁重,对结核病防治知识了解较少[21-23],自我保护意识较差,出现肺结核可疑症状或症状不典型没有及时就诊,或因为就诊于非结核病定点医院导致诊断延误[24-26],结核病防治机构未能及时开展结核病疫情调查处置工作,容易引起结核分枝杆菌在校园内传播[27-28]。

3.具有敏感性:学生是家庭的希望、祖国的未来,由于学生、老师和家长等对结核病防治知识了解不全面、不均衡[29-31],对学校发生结核病疫情比较敏感,容易产生恐惧心理,更易引起新闻媒体的关注。普通百姓认为结核病是一种很古老的疾病,早就消灭了,学生怎么会感染结核病,在不明真相的误导下,容易让事态发展变得严重,在社会上造成不良影响,以致影响学校正常的教学秩序。

4.具有特殊性:患病学生多发生在高年级,尤其是即将毕业的高三学生和在校大学生[13,32]。一般能找到传染源,即第一例患病的学生,患病学生班级和宿舍的结核分枝杆菌感染率及发病率均较高[13]。半年内集中发病患者数较多,有传染性肺结核患者发现的学校,会陆续有学生发病。寄宿制学校因为学生在校时间长,互相接触频繁,一旦有结核病传染源,更易引起结核病聚集性疫情,甚至达到突发公共卫生事件[11,13]。教师是学校中另外一个特殊人群,感染结核分枝杆菌一旦发病,传播的范围更广。早期发现学生和教师结核病患者,治疗及时,疗效显著,通常治愈率高于全人群[33]。

三、目前学校结核病防控措施

1.健康体检:健康体检是早期主动发现结核病患者的重要方式,每年新学期开学前,教育和卫生行政部门都会联合发文,要求学校将结核病相关检查项目纳入新生入学体检和教职员工常规体检,并将体检结果放到他们的健康档案中。一般要求新生在开学报道前完成体检,最迟在开学后1个月内完成。通过体检实现学校结核病防控工作关口前移,从而有效地将结核病传染源阻挡在校园之外[34]。

2.宣传及环境卫生:利用健康教育课、班会、专题培训及宣传栏等形式,向学生和老师宣传结核病防治知识,提高师生对结核病防治知识的知晓率,增强师生防病意识[35]。校园保持环境干净卫生,住宿生定期清扫宿舍,教室和宿舍经常开窗通风。

3.监测与报告:学校建立晨检、因病缺勤病因追查及登记制度,指定专人负责相关工作,发现学生有咳嗽、咳痰及盗汗等肺结核可疑症状,及时向校医报告;对因病缺勤的学生追查病因,如怀疑为肺结核,报告给校医,校医负责追踪了解学生的诊断和治疗情况。学校发现肺结核可疑者,立即报告给属地结防机构和教育部门。各地结防机构安排专人监测学校结核病疫情,发现报告职业为学生和老师的疑似肺结核患者时,及时组织专业人员进行调查核实和处置。

4.网络报告与转诊肺结核可疑者:医疗机构发现肺结核可疑者及时在大疫情系统报告,并按照《结核病防治管理办法》要求将肺结核可疑者转诊到结核病定点医院进一步检查诊断。结核病定点医院对报告职业为学生或老师的肺结核可疑者仔细询问病史和临床表现等,按照诊疗规范进行胸部X线摄影和痰菌检查,根据诊断标准作出明确诊断。

5.规范处置结核病疫情:结防机构发现确诊肺结核患者,及时对患者所在学校师生密切接触者进行结核病筛查,通过对肺结核患者密切接触者筛查处置,及时发现潜在传染源,从而有效遏制结核病在校园内传播[36]。

6.确诊患者及休复学管理:结核病定点医院对确诊病例提供规范抗结核治疗。居住地结防机构负责落实患者休学在家治疗期间的规范管理,学校所在地结防机构与学校共同组织落实在校患者治疗期间的规范管理,校医或班主任督促患者按时服药并定期复查。对符合休学条件的学生患者,结核病定点医院的医生要开具休学诊断证明,学校根据休学诊断证明对患肺结核的学生采取休学管理。肺结核患者经过规范治疗,病情好转,达到复学条件,结核病定点医院的医生开具复学诊断证明,学校凭复学诊断证明为学生办理复学手续,并督促学生落实后续治疗管理措施。

7.应用自动预警信息系统:为加强学校结核病疫情监测工作,及时开展学校肺结核疫情处置,2018年7月中国疾病预防控制中心要求各地应用《国家传染病自动预警信息系统》开展学校结核病疫情的预警工作。各地结防机构按照要求安排专人负责结核病预警系统,分析与核实预警相关信息,及时发现校园内结核病传染源,遏制聚集性疫情发生[37]。

学校结核病存在的主要问题及原因

通过采取一系列学校结核病防控措施,学校结核病疫情得到了有效的遏制,但当前学校结核病疫情形势依然严峻,在实施过程中仍然存在一些问题,主要表现在以下几个方面。

一、学校日常结核病防控工作不到位

1.没有建立有效的防控机制,没有专人负责学校结核病疫情防控工作。对学生因病缺勤、缺课病因追查制度没有落到实处,出现首发病例时学校没有足够重视,导致首发病例在确诊肺结核前已在校园中传播很长时间[11]。

2.对新生入学体检工作重视不够。新生体检往往在当年10月底或11月份才开展,导致学生患者发现与治疗延迟,结核分枝杆菌已在校园内传播一段时间;还有少数高中和寄宿制初中入学新生,因为身体等原因没有开展结核菌素皮肤试验(PPD试验)就放弃筛查。

3.管理者不重视结核病防治知识宣传工作。学校很少组织或没有开展过结核病防治知识健康教育课,师生对结核病防治知识不了解或知之甚少[31,38-39]。

二、医疗机构和结防机构对学校结核病防控工作不够重视

1.对肺结核诊断的敏感性和警惕性不够。医疗机构接诊医生不能及时准确识别疑似学生结核病患者或没有及时转诊学生患者,学生患者发现和诊断延误[24],结核病传染源长期存在于学校中,导致学校发生聚集性结核病疫情[40]。

2.传染病报告卡网络报告填写不规范。被诊断为结核病的学生患者,医疗机构网络报告卡不按要求填写具体的学校和班级名称,还有部分学生患者职业填写错误,结防机构很难在第一时间对学校开展结核病疫情处置。

3.结防机构对学校结核病疫情监测处置不到位。由于人力资源不足、工作任务繁重或责任心问题等原因,有的基层结防机构主动监测力度不够,没有及时发现学生肺结核患者;另外,发现学校结核病散发疫情后,由于各种原因没有及时调查和处置,处置延误导致结核分枝杆菌在校园内传播。

三、学生缺乏自我保护意识

高速运转的时代,学生都面临着升学和就业压力,无暇顾及与考试无关的知识。有研究显示,大学新生对结核病防治知识总知晓率只有57.2%[21],往往将咳嗽、咳痰等肺结核早期症状当成普通感冒,在药店自行购买感冒药,没有及时去结核病定点医院就诊。小学、初中、高中和大学等各个学业阶段均有就诊延迟现象,就诊延迟率最高达到60.55%,就诊延迟时间有长达5个月之久[41-42]。已被诊断为疑似肺结核,需要去结核病定点医院进一步检查确诊,但由于担心受到歧视,影响升学,或抱着侥幸心理,隐瞒病情,不愿意去定点医院检查确诊[37]。

四、单纯PPD皮肤试验强阳性密切接触者没有进行预防性服药

《学校结核病防控工作规范(2017版)》[43]要求对筛查发现胸片未见异常、PPD皮肤试验强阳性的密切接触者,在知情同意的基础上进行预防性服药,由于宣传教育工作不到位等原因导致部分符合预防性服药条件的密切接触者不愿意服药,这部分密切接触者是结核病高危人群,一段时间后有部分密切接触者陆续发生结核病[40,44]。

五、其他

学校种类多,学校的主管部门各不相同,如高校归省教育部门主管,技校归劳动部门主管,义务教育归县区教育部门主管,高中又归市教育部门主管等,容易引起属地结防机构与学校之间疫情信息沟通不畅,结核病防控措施难以落实到位。高校学生跨区域流动现象比较多,学校所在地与家庭住址所在地多在不同地区,患病学生就诊信息的沟通交流受限,影响学校结核病疫情防控。

建 议

一、教育主管部门要重视学校结核病防控工作

1.教育主管部门加强对学校结核病防控工作的组织和领导,特别是寄宿制学校,更要建立健全学校结核病防控体系和长效管理机制并落实到位,安排分管卫生副校长等专人负责学校结核病疫情防控工作。

2.严把新生入学体检关,新生入学前或入学时及时开展结核病筛查,一些因身体原因不能做PPD试验的学生,采用γ-干扰素释放试验进行结核病筛查。

3.对师生开展常态化结核病防治知识宣传,提高师生的防病知识水平,让他们建立健康的行为方式。有研究报道,对学生开展结核病防治知识健康教育后核心信息总知晓率均得到不同程度的提高,可以降低未来感染疾病的风险[45-46]。

二、依法履行相应的职责,建立联防联控工作机制

1.卫生行政部门定期召开部门间沟通协调会,制定日常防控工作计划,督促各项防控措施落实到位。

2.非结核病定点医疗机构建立院内自查制度,对院内发现的疑似肺结核患者及时按规定报告和转诊,按要求规范填写学生病例报告卡信息。

3.加强监测与预防性治疗是一项强有力的防控措施[47]。结防机构对年龄在学龄期间的每一例患者进行追踪,发现的每一例学生结核病患者及时规范地开展流行病学调查和疫情处置;新生入学体检和聚集性疫情处置中发现的单纯性PPD皮肤试验强阳性学生需要在知情同意的基础上进行预防性服药。

三、加强宣传教育,提高预防性服药依从性

针对部分符合预防性服药条件却不愿意服药的密切接触者,要有针对性地加强宣传教育,提高单纯性PPD试验强阳性肺结核患者密切接触者预防性服药依从性,做好预防性抗结核治疗密切接触者的随访和复查工作,对未开展预防性服药的密切接触者要加强医学观察,发现可疑症状让其及时就诊,并要求其3个月后复查胸部X线摄片。

四、提供经费保障

地方财政把学校结核病防控工作经费列入预算,确保发生学校结核病疫情时能及时有效地开展疫情处置,为控制学校结核病疫情提供有力的经济保障。

总结与展望

学生群体是结核病发病的高危人群,一旦发生学校聚集性疫情将严重影响学生的身心健康并造成不良的社会影响,需要教育主管部门及医疗卫生机构高度重视学校结核病防控工作。重组结核分枝杆菌融合蛋白(EC)是一种成本适中、安全性好、敏感度高和特异度高的结核分枝杆菌潜伏感染的筛查方法,可用于学校结核病疫情处置中的结核病筛查,能更好地发现学校结核病疫情中的结核分枝杆菌潜伏感染者,并及时给予预防性治疗,有效遏制结核分枝杆菌在学生人群中传播。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献曹红:查阅分析文献、文章撰写;钱冰和吴金菊:对文章的知识性内容作批评性审阅和指导