从脾肺辨治阴虚痰火型流行性感冒后久咳不愈

金跃兰,郭兰中,周建刚（.浙江省东阳市歌山镇卫生院,浙江 金华 300;.浙江省东阳市妇幼保健院,浙江 金华 300）

咳嗽既是一个独立疾病，又是多种呼吸系统疾病（如支气管炎、慢性咽炎、感冒等）的一个症状，多数患者经对症治疗后，可有效缓解咳嗽症状，达到治愈效果，但临床仍有部分患者久咳不愈，特别是每年季节交替，流行性感冒多发季节，感冒后久咳不愈较为常见。目前，西医对咳嗽的治疗以对症为主，如外周镇咳药或中枢镇咳药，通过抑制肺迷走神经反射或延髓咳嗽中枢起到治疗作用，但西药存在不良反应，患者治疗依从性较低，特别是儿童、老年人等咳嗽多发群体，受年龄、身体机能等多种因素影响，其用药受到一定限制[1-2]。久咳不愈将影响患者肺功能，可能会增加循环系统、呼吸系统疾病的发病率，甚至导致气胸、肺气肿等严重情况，特别是流行性感冒合并咳嗽，若未能及时干预，甚至危及生命[3]。中医对咳嗽的认识历史悠久，积累了丰富的诊疗经验，其病名最早可追溯至《内经》，对咳嗽的病因、症状、分类、预后转归等进行了系统论述，如《素问·宣明五气篇》记载：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》记载：“皮毛先受邪气，邪其以从其合也”“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，对咳嗽的诊疗具有指导意义。本文探究从脾肺辨治阴虚痰火型流行性感冒后咳嗽，报道如下。

1 病因病机

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆的一种证候，其病因可以分为内伤、外感两大类。内伤者多因脏腑功能失调，内邪干肺，究其原因，既可以是肺脏本身病变，也可以是他脏病变累及于肺。如平素饮食不节，嗜食肥甘厚味或平素脾运不健，导致痰湿内生，而肺脉连胃，痰邪可上扰于肺，引发咳嗽。外感咳嗽多因感受六淫之邪，使肺失宣降。或肝气郁滞，气机不畅，日久气郁化火，肝脉布胁而上注于肺，火气循经犯肺，或肺脏本虚，肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺失宣降，肺气上逆，外感者多因感受寒、暑、燥、湿、风、火等外邪，其中以风邪为主，但流行性感冒属“疫毒”范畴，即感受非时之气，故相比于六淫致病，治疗难度更大。研究[4]认为，流行性病毒以热毒为主，其病情进展具有明显的阶段性，初期多为风寒外束、卫阳被遏，热毒内蕴，随病情进展，可入里化热，热毒滞留于气分，若病情进一步进展，热毒湿浊等可闭阻于肺，加重病情，甚至导致肺气衰败。刘丽婷[5]等学者认为，流行性感冒多为病毒引起，具有明显的聚集性和传染性，归属于中医学“疫病”范畴。流感多以发热、咳嗽、肌肉酸痛等症状为主，初期症状并不明显，而后出现发热，午后及入夜尤甚。也有研究[6]认为流感病毒为“寒毒疫”，侵犯机体后，正邪相争而发热，随病情进展，寒邪可入里化热，热邪耗气伤阴，出现气阴两虚。

中医诊疗强调因时、因地、因人制宜，现代人生活节凑快，饮食不规律，易导致脾虚湿盛，痰热内阻，素有“伏痰”。结合浙江地区气候环境，该地区气候潮湿，浙江地区居民以痰湿质、湿热质、气虚质等偏颇体质占比较多，特别是儿童以阴虚火旺体质最为多见[7-9]。疫毒致病特点与该地区气候相结合，寒邪入力化热，导致气阴两虚，阴虚火旺则可炼液为痰，加之该地区居民体质多以痰湿、湿热为主，故浙江流行性感冒咳嗽以阴虚痰火型较多见，加之疫毒侵袭机体，人群对疫邪的免疫力普遍较低，《温疫论》曰：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，此时邪盛正虚，疫毒难以速去，故遗留咳嗽，经久不愈。

2 治法治则

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气足者，症状轻，不发热，或咽痛咽痒，或咳嗽咳痰，数日即自愈。正气有所伤者，邪气始得张溢，营卫运行之机，乃为之阻，自身之阳气，因而屈曲，故为热。所以起病急，有高热，少则一两日，多则三四日，或畏寒，或但热不寒，期间汗出，此正邪交争所致也。《温疫论》有言：“邪自口鼻而入，其所客者，内不在脏腑，外不在经络，而在半表半里也……即《针经》所谓横连膜原是也。”精气自内由膜原以达表，振战止而后热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解。然邪虽解，正气亦有所大伤。大汗淋漓后，多有阴亏者。正如《温疫论》所言：“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火，阴血每为热搏。暴解之后，余焰尚在，阴血未复。”故而感染后，阴亏者十之八九也，同时大多有胃纳欠佳者，此脾胃弱也。《素问·评热病论篇》曰：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。不能食者，精无祈禆也。”所以胃口差，饮食不进，则气血生化无源，正气难复也。若想恢复，需得健脾胃，让气血生化有源，则精气滋生，阴液得补，阳气乃充。《素问·咳论篇》曰：“皮毛者，肺之合也。”此疫气由皮毛而入，故首先犯肺。肺失宣降，故而咳也，或伴胸闷、气急。咽喉为肺之门户，故肺所有伤，咽喉亦有表现也。脾为生痰之源，肺为储痰之器。脾肺功能失调，则痰湿内生，其病在肺，其本在脾[10-11]。综上所述，感染流感等外邪，若为阴虚痰火者，治宜滋阴健脾，利咽宣肺止咳为法，按此治法施药，愈者十之七八也。

3 病案举例

某男，40岁，2022年12月底初诊，咽痒不适伴咳嗽十余天。十余天前感染外邪时曾有高热，出大汗，汗出热退后出现咽痒，口干黏不适，继之咳嗽、咳痰，色黄白，不易咳出，伴气急、胸闷，无发热。纳欠佳，夜寐欠佳，二便调。查体：咽部充血，扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡红肿，双肺呼吸音增粗，心律齐，未闻及杂音。舌淡紫、苔薄腻干，脉浮濡。当辨之为咳嗽病，阴虚痰火证。治以止嗽散加减：炙麻黄5g，紫菀12g，百部15g，桔梗15g，茯苓30g，白前10g，荆芥10g，防风10g，南沙参30g，砂仁3g（后下），干姜3g，丹参20g，广藿香12g，远志10g，蜜麻黄10g，甘草5g，5剂，水煎服，2次/d。并嘱清淡饮食，适当运动，忌海鲜、笋等刺激性食物。药服毕后复诊，告知已无咽痒咳嗽。可见辨证无误，施法准确，病岂能不愈。

按：此病例正是由于感染外邪后，高热津亏，伤及阴液，而内热自生，同时肺失宣降，脾胃功能失调而引起的一系列症状。方中重用南沙参、茯苓以为君药，南沙参可养阴清肺，益胃生津，化痰；茯苓利水渗湿，健脾宁心；两者配伍共奏滋阴健脾之效。紫菀、百部、桔梗、白前、荆芥、防风取自止嗽散，其中桔梗宣通肺气、引药上行；荆芥散风湿、利咽喉；紫菀补虚调中，消痰止渴；百部能润肺止咳；白前长于降气化痰；陈皮导滞消痰，与炙麻黄合用，功在祛风解表，使肺宣降得宜，从而达到止咳利咽之效，故共为臣药。佐以砂仁、广藿香芳香化湿健脾安神，丹参清心除烦活血；制远志祛痰开窍，安神益智，交通心肾，则眠可安，以助元气恢复。加少许干姜以助痰湿温化。甘草则调和诸药。此方各药配伍，润而不腻，温而不燥。

某女，11岁，2023年1月3日初诊。咽痒不适伴咳嗽十余天。患儿十余天前因受寒感冒后出现咽痒不适，后续咳嗽、咳痰，痰色清白易咯出，伴气急。刻诊：体温：36.5℃，腹胀，食欲差，易出汗，大便黏滞不爽，咽部充血，扁桃体1度肿大，双肺可闻及少许痰鸣音，心律齐，未闻及杂音，舌淡胖、苔白腻；血常规显示：血小板压积升高、血小板分布宽度升高；胸部正位片：胸廓对称，气管及纵隔居中，双肺纹理清晰，两肺门大小如常，心影大小如常，两隔光整，肋隔角锐利。中医诊断：咳嗽（阴虚痰火证），治以滋阴健脾，利咽止咳，药用桂枝10g，蜜麻黄10g，太子参5g，白术10g，薏苡仁10g，山药15g，莲子肉15g，桔梗15g，姜半夏10g，橘红10g，茯苓10g，乌梅1枚，紫菀10g，百部10g，前胡10g，焦三仙各10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g，白芍10g，陈皮10g，法半夏10g，细辛5g，款冬花10g，杏仁10g，水煎200mL，100mL/次，7剂，1剂/d，早晚温服，7日后复诊，不适随诊。药服毕后复诊，诸证已除。

按：本患为儿童，脏腑娇嫩，形气未充，为稚阳之体，平素过食肥甘厚味，三餐外零食不断，导致脾胃气机不畅，痰湿内阻。本次流行性感冒后久咳不愈，感受外邪易从阳热化，该患者就诊时表证已解，体温、肺部病理改变已恢复正常，遗留咳嗽、咳痰不愈。究其根本，平素饮食不节影响脾胃气机，因小儿脾常不足，或先有积滞而后感邪，则脾失健运，痰湿内生，上输于肺，致肺失宣肃[12]；脾胃虚弱则生化乏源，肺失充养，亦可导致肺卫不固；流感病毒侵袭肺部，加重肺失宣降，咳嗽上逆，脾肺气虚则痰湿内阻，虽表证已解，但肺卫尚未完全恢复，痰湿阻于内，故遗留咳嗽、咳痰经久不愈。中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故治疗当以滋阴健脾，益气化痰止咳为基本原则，方以玉屏风散合二陈汤化裁而来。因肺脾气虚，卫表不固，易被外邪复犯，故方中麻黄、桂枝可解表散寒，调和营卫，以祛外邪；太子参益气健脾、生津润肺；白术、薏苡仁益气健脾，燥湿利水；山药、莲子肉可补脾养胃、益肺止咳、养心安神，二者合用还可加强太子参健脾益气之功效；半夏降逆和胃，燥湿化痰，橘红理气健脾，又燥湿化痰，茯苓利水渗湿健脾，宁心安神，上三味合用为二陈汤之意，可理气化痰、健脾渗湿，能杜生痰之源，辅以乌梅，与半夏、橘红相伍，可收敛肺气，以防燥而伤正；加紫菀、百部、前胡清肺祛痰以止咳；焦三仙消食导滞，健脾益气；加桔梗宣肺利气，载药上行，以益肺气；加生姜既能制半夏之毒，又能协助诸药化痰降逆；甘草、大枣补脾和胃，益气生津，调和诸药。全方合用，既能解表祛邪，防止外邪复犯，又可健脾除湿，化痰止咳，诸证自除。

某女，29岁，2023年11月15日初诊。甲型H1N1流感感染后咳嗽咽痒7天余。半个月前被诊断为甲型流感，经用药后，发热、肌肉酸痛等症状消失，遗留咽痒、咳嗽、咳痰。刻诊：体温：36.2℃，咽痒、咳嗽、咳痰，咳声重浊、痰白，舌红，苔厚腻，脉滑，咽部稍充血，扁桃体1度肿大，口苦纳差，腹胀痞满，神疲倦怠，气短而喘，少气懒言，易汗出，小便短赤；平素工作压力大，饮食不规律，性情忧郁；双肺呼吸粗音，心律齐，腹部无压痛，血常规：血小板分布宽度升高，淋巴细胞比率升高，胸部X片显示：胸廓对称，气管居中，两肺、心隔均未见明显异常。中医诊断：咳嗽（阴虚痰火）。药用厚朴10g，姜半夏10g，陈皮10g，广藿香15g，白豆蔻10g，苏梗15g，杏仁10g，茯苓15g，薏苡仁10g，竹茹15g，前胡15g，川贝母15g，紫菀15g，柴胡10g，远志15g，冬瓜仁30g，荷叶15g，焦三仙各15g，生姜10g，甘草10g，水煎400mL，7剂，1剂/d，早晚温服，7日后复诊，不适随诊。药服毕后复诊，诸证已除。

按：本患为青年女性，平素饮食不节，易损伤脾胃气机，久居潮湿之地，导致湿浊内蕴，平素工作压力大，情志抑郁，肝郁气结，肝郁犯脾，进一步加重平素脾虚痰湿，罹患甲型流感后，非时之疫侵袭机体，邪盛正虚，随病情进展，入里化热，湿热内蕴，则炼液为痰，上犯于肺，导致肺失宣降，肺气上逆而咳，治疗当以健脾利湿，化痰止咳为基本原则。方中厚朴行气化湿，降逆平喘；半夏能燥湿化痰，且和胃降逆；陈皮燥湿，能健脾行气，是治疗痰湿壅肺的常用药物；白豆蔻化湿行气，苏梗宽中理气，藿香化湿和胃，可解脘腹痞满，上三味均为芳香类药，合用可加强行气醒脾之功效；杏仁降肺气以止咳；茯苓、薏苡仁健脾；加竹茹、前胡、川贝母、紫菀化痰止咳；冬瓜仁、荷叶化痰，使痰湿从小便而解；柴胡、远志可疏肝解郁，安神益智；加生姜、甘草解药毒，调和诸药，全方合用，以健脾祛湿为主，使内生痰湿得以去，以杜绝生痰之源以治本，辅以化痰止咳以治标，兼顾疏肝解郁，安神益智，以助恢复。

4 结语

从临床就诊情况来看，浙江地区疫毒后久咳不愈中阴虚痰火证占有一定比重，中医辨证重视因时、因地、因人制宜，诊疗时既要重视疫毒致病的特点，又要结合患者平素体质和生活环境，机体感受疫毒之后，虽表证已解，但仍处于邪盛正虚的状态，加之现代人生活节奏快，饮食不规律，易导致脾胃气机受损，素有“伏痰”于体内，且浙江地区多雨多湿，久居湿地易导致湿邪侵袭，感受疫毒之后，机体正气更加不足，不论是湿热疫毒还是寒湿疫毒，随病情进展，多可入里化热，炼液为痰，导致阴虚痰火内蕴，治疗时要重视脾胃气机，顾护肺卫，从脾肺入手，脾胃气机条畅，则气血生化有源，可濡养脏腑。此外，脾胃生痰之源，健脾益气可杜绝痰湿内生，已祛“伏邪”。补益肺气可使营卫调和，增强抵御外邪之力，使内外皆安，则诸证自除，《医贯》中记载：“咳嗽者，必责之于肺，而治之法不在于肺，而在于脾。”