基于奇经辨证从冲任督带论治多囊卵巢综合征*

吴汶恩，任青玲

1 南京中医药大学 江苏南京 210029

2 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是青春期及孕龄期女性的常见病、难治病，其病因复杂，发病机制尚未完全明确，以高雄激素血症或临床表现、稀发排卵或无排卵、卵巢多囊样改变为主要特征[1]，临床表现多样，既可出现生殖功能异常、代谢紊乱，还会导致焦虑、抑郁等心理疾患[2]。PCOS具有高度异质性，西药对其疗效局限且具有一定的副作用。根据PCOS患者的临床表现，中医将其归属于“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等疾病范畴。中医药以其个体化特征明显、治疗方式灵活、作用靶点多样等优势被广泛应用于PCOS的治疗。目前，针对PCOS中医论治以脏腑辨证为主流，病位要素以肾、肝、脾为主，病理要素以血瘀、气滞、痰湿为要[3]。奇经辨证作为妇科疾病的重要辨证方法[4]，虽可散见于PCOS辨治，但仍欠缺系统、专门的论述。

巧用奇经辨证，首重冲任督带

奇经八脉相关论述最早可见于《黄帝内经》，奇经八脉之名在《难经》中首次被明确提出。《难经》还对奇经八脉的起止循行部位、所主病理做了系统概括。此后，皇甫谧、滑寿、李时珍、叶天士等人又对奇经八脉理论进行了完善和总结，特别是叶天士《临证指南医案》广采先贤诸论，深达经旨，创奇经辨治体系。奇经八脉即冲、任、督、带、阴维、阳维、阴跷、阳跷，因与十二经脉别道奇行，故名之。与十二经脉相似的是，奇经八脉也有着运行气血、协调阴阳、沟通内外、联系上下等作用，但不同的是，奇经八脉对十二经脉又有主导作用[4]，督脉为阳脉之海，总司一身之阳气；任脉为阴脉之海，总揽人体之阴液；冲脉为血海、十二经脉之海，总管十二经脉之血气；带脉环腰一周，总束诸脉；阴维阳维、阴跷阳跷总调机体之阴阳。

PCOS的月经异常、排卵异常、不孕、流产皆与不离于胞宫。冲、任、督三脉同起于胞中，“一源三岐”，带脉络胞而过，冲任督带的起止循行与胞宫密切相关。冲为血海，冲脉隆盛则月事以时下；任为阴脉之海，凡精、血、津、液皆为其所主，“谓之任脉者，女子得以妊养也”；督为云阳之海，与冲任二脉共养胎元，为生养之本；带脉主司带下，又有“带脉者，所以约束胞胎之系也”。冲任督带生理作用与女子“经”“孕”“产”生理相系。《素问》载：“任脉虚、太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，《脉经》也有：“冲脉也……有瘕疝、绝孕、遗、失溺、胁支满烦也”，《临证指南医案》又有：“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下。血海者，即冲脉也。男子藏精，女子系胞，不孕经不调冲脉病也”，冲任病变会导致月经及生育的异常；《素问》云：“督脉为病，脊强反折……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，其女子不孕……”；《明堂经》曰：“带脉为病……妇人少腹痛，里急后重……月事不调，赤白带下”，《女科》云：“带脉者，所以约束胞胎之系也……故曰带弱则胎易坠，带伤则胎不牢”。冲任督带功能异常与女子“经”“带”“胎”病理相关。因此，冲任督带在PCOS辨证论治上有着重要地位[5]。

人之体用，不离气血阴阳。脏腑乃气血阴阳之源头，十二经脉为运输之沟渠，冲任督带属蓄溢之深湖[6]，气血阴阳由此灌注于胞宫，胞宫得养则月事得下，胎元得成。胞宫为PCOS的证候靶位[7]，是PCOS的直接病位。脏腑虽为气血阴阳之源，但各脏腑通过经络相互联系，并通于人体四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨，非独专于胞宫也。十二经脉循行于人体四肢胸腹，上连头面五官，内与脏腑相络属，与胞宫联系亦不甚密切。惟冲任督带，与胞宫经络相通、生理相关、病理相系，故PCOS之患，从冲任督带辨证论治乃是正理。

辨证冲任督带，列别虚实之异

《妇人大全良方》曰：“妇人以血为本，以血为用”，《女科经纶》云：“百病皆生于气，而于妇女尤为甚”，《素问》有：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，治病必求于本，本于阴阳。妇科疾病离不开气血阴阳，而冲任督带之下，气血阴阳各有所主：冲脉上达头面，下抵胫足，为诸经气血之要冲，主气血之蓄溢[8]；任脉走行身前，与手、足三阴经分别在膻中、关元相交汇，为人体阴脉之总任；督脉 “……合少阴上股内后廉，贯脊属肾，侠脊抵腰中，入循膂，络肾”，禀受肾中命门之火温养，总督诸经之阳气；带脉“围身一周，如束带然”，总揽纵行诸经，统调一身之气血、执掌机体之阴阳[9]。

目前对于PCOS尚无统一的辨证分型标准，但结合各家之说，若以虚实为纲，其虚总以气血阴阳不足为主，其实要属痰湿、瘀血阻滞为害[10]。冲任蓄溢脏腑经脉之阴血，下注胞宫而为经血之源，胎元之养，若冲任阴血不足，一方面因经血乏源，而致月经后期、月经量少，甚至闭经，若阴血不足，阳动失约，热扰冲任，还会出现崩漏；另一方面因胞宫涵养不足，导致胎元难成，而不孕。《妇人秘科》云：“生育者，必阳强健而不衰，阴癸应候而不愆”，若督脉阳虚，则精卵不得温煦而难以生长成熟，表现为排卵障碍、卵巢多囊样改变[11]；此外，气血需要阳气温运，若督脉阳气不足，则冲任气血凝滞不能顺达而下，故见月经后期、闭经[12]。带脉位处中州，调节气血阴阳，约束胞胎之系，若带脉松弛失约，则成月经过多、崩漏、堕胎小产、滑胎之患[13]，或痰湿留着，囤积腰腹，而成腹型肥胖[14]。人体之阴液失于阳气温化则为痰湿，泛溢肌肤故见肥胖、多毛、痤疮，结聚胞宫则为闭经、不孕，日久痰瘀互结，影响排卵，导致卵巢多囊样改变[15]。因经脉气血虚滞或阳虚失运则瘀血内生，若阻滞冲任胞宫，即可使气血不得下养导致月经后期、闭经、不孕；再有瘀血内阻、血不归经而出现崩漏。因此PCOS之奇经辨证有冲任阴血不足、督脉阳气虚衰、带脉松弛失约之正虚，还有痰湿、瘀血阻滞之邪实。

治从冲任督带，贵有专门之法

1 血肉有情，通补为要

奇经之辨，无外乎虚实之异，其虚者，当以补益为要，但如叶氏所言：“五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经”，故其多用血肉有情之品填补奇经，以阿胶、龟板、紫河车等填补冲任之阴血，凭鹿茸、鹿角胶、牛羊猪骨髓等益督脉之精、温督脉之阳，借鱼鳔胶、乌贼骨、桑螵蛸等约束带脉，以涩代补[16]。叶天士《临证指南医案》载：“奇经为病，通因一法”，冲任督带运行气血阴阳，贵在行而不滞，因此其治疗，无论虚实皆应以通为用[17]，其正虚者补而通之，邪实者散而通之，正如叶氏所言：“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络;其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”，故常选用川楝、郁金、乌药、小茴香、艾叶、桂枝、归尾、香附、三棱、莪术等性温味辛之品温通经络，畅气行血[18]，气血调和，则瘀无所生，痰无所聚。

2 归经用药，专药引经

归经主要是根据药物对人体脏腑经络的选择性作用的观察总结而得的，现虽以十二经归经论述为主，但冲任督带也各有专药[19]。如《得配本草》载巴戟天、吴茱萸、枸杞子、甘草、鳖甲、当归、丹参、川芎入冲脉，龟板、丹参入任脉；《傅青主女科》有山药、莲子入冲脉，白果入任脉，五味子入带脉；《奇经药考》记升麻、龙骨、芍药、甘草、艾叶入带脉；《临证指南医案》以覆盆子、紫河车入任脉，当归、熟地入带脉……

张元素《珍珠囊》首创引经报使理论，确立十二经之引经药，以“取各药性之长，使之各归其经，则力专效”。引经药能够引领诸药直达病灶，起到事半功倍之效。而奇经乃至阴深远之处，更须用引经药引而达之[20]，《临证指南医案》载：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟板以为镇摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补”，因此分别将紫石英、龟板、鹿角、当归作为冲任督带之引经药，此外，叶天士以茯苓为奇经之引，“重用茯苓淡渗，本草以阳明本药能引诸药入于至阴之界耳”。又有学者以鹿角为督脉之引，龟板为任脉之引，白术为带脉之引，桂枝、龙牡为带脉之引[4]。归经选用，药寡效宏，专药引经，执简驭繁。

3 病涉奇经，不离脏腑

脏腑为气血阴阳之源头，奇经为气血阴阳蓄溢之湖泽，当脏腑及十二经脉气血阴阳有余便流溢于奇经，发挥内养脏腑、外濡腠理的作用，冲任督带病证的治疗不离于脏腑[21]，而各脏腑中又以肝肾脾胃为要。

从经脉分布上看，冲脉，其上行者，与少阴经并行于腹部，其下行者，并于少阴之经；任主胞胎，而胞络者，乃系于肾；督脉起于少腹，上入属于脑，下贯脊于肾；带脉环腰一周，腰为肾府，此外，足少阴之经别出属带脉。冲任督带与肾的直接或间接经络连接是其功能相关的生理基础。肾藏先天之精，濡养脏腑经络、四体百骸，肝藏血，肝肾精血互化、乙癸同源，共同濡养奇经，故有“奇经八脉，隶于肝肾为多”、“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”之论。脾胃为后天之本，受纳水谷而化生精微，为气血生化之源，张景岳言：“血气之化由于水谷，水谷盛则血气盛，水谷衰则血气亦衰，是水谷之海又在阳明……是以男精女血，皆由前阴而降，可见冲任之血，又总由阳明所化”。冲任督带皆赖脾胃化生气血之涵养。此外，经脉功能正常依赖肾阳之温煦推动、肾阴之濡润宁静、肝气之疏泄条达，脾气之运化统摄。

肝肾脾胃之气血阴阳流注冲任督带、布露胞宫[22]，维持女子“经”“孕”“产”之正常生理功能。若肝肾精血不足，脾胃运化无力则冲任督带气血阴阳亏损，此外，若肝脾肾功能失调，还会引起痰浊、瘀血内生，阻滞冲任督带。因此，PCOS虽治从冲任督带，但应在奇经辨治的基础上顾及肝肾脾胃，分而治之。或填补肾精、调补肾之阴阳，或滋养肝血、调达肝气，或健运脾胃[23-24]。

4 冲任督带，针灸有法

经脉穴位与脏腑密切相关，其间存在双向联系，一方面，脏腑气血阴阳输注于经脉穴位，脏腑病变可以反映于经脉穴位，另一方面，通过对体表经脉穴位的局部刺激可以起到调整内在脏腑生理功能、治疗脏腑病变的作用。任督二脉有其各自的腧穴，且二者下连胞宫、上通脑髓，与肾相联系，从任督取穴不仅能够疏调经络胞宫局部气血，还能调节肾-天癸-冲任-胞宫轴、改善肝脾肾功能，起到治疗PCOS的作用[25]。冲脉与带脉虽无特定的腧穴，但可循经而治，如有研究表明以梅花针及热敏灸刺激冲任督带体表循行部位可以改善子宫与卵巢血供、促进排卵[26]。

总结与展望

叶氏《临证指南医案》载：“奇经八脉，隶于肝肾为多”，虽指出了奇经与脏腑的密切关联，但他又痛心于“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”，表明奇经辨证有别于脏腑辨证，二者分属于两个不同层次。冲任督带为脏腑气血阴阳蓄溢之湖泽，直接与下焦胞宫相通，影响女子“经”“孕”“产”之生理功能，因此从冲任督带辨治PCOS更精准、更有针对性。奇经辨证给PCOS论治提供了一套独具特色的理法方药体系，从冲任督带辨治PCOS有着汤药针灸同施、脏腑经络共治的特点，并以中医药多层次、多靶点的治疗特征应对PCOS多机制、多表现的病变特点，为PCOS的治疗提供新的思路和方法。