她的病症，“不典型”

雪竹

如果女性心脏病发作的方式不同于男性发作的常见方式，女性患者就容易被误诊、漏诊。以男性为模板，让女性承担了不必要的健康风险。

非典型

诊室的门打开，一辆轮椅被推进来，胡芳芳被叫到门外。主任告诉她，她妈妈很可能是心肌梗死，情况危急，要马上转到急诊。

胡芳芳的第一反应是“难以置信”。她带妈妈来医院看的是消化科，和她交代病情的是消化科主任。怎么会是心脏出现问题？

她妈妈身体开始在年初出现状况，先是头晕，接着连续几天胃胀气，打嗝不停。她到某三甲医院为妈妈预约了胃肠镜和核磁共振检查，还没等到做检查，一天晚上，她妈妈的状况进一步恶化，胸口疼、拉肚子、呕吐，冷汗把睡衣都浸湿了。

挨到第二天早上，胡芳芳带妈妈去另一家医院做检查，挂的还是消化科，碰巧接诊的是消化科主任。主任问诊后，没有让她妈妈去做胃肠镜检查，而是让护士推来做心电图的仪器。

胡芳芳说，妈妈之前体检，心电图从未出现过异常。妈妈胸疼，是“胸口中间疼”“食管疼”，不是左胸口疼或者左上臂疼——这被认为是心肌梗死发作的典型症状。确切地说，是男性心肌梗死发作的典型症状。

一个已经有定论但还没被充分了解的事实是，当冠心病发作时，女性更可能感受到一种模糊的疼痛，而非像男性那样感到“压榨性疼痛”“有人站在胸口上”。有的女性感受到的不是疼痛，而是胸闷。女性的疼痛位置更多样，会背疼、胃疼、牙疼……同时，相较于男性，女性更可能出现恶心、呕吐、气短、乏力等伴随症状。

胡芳芳庆幸这次遇到的医生识别出了妈妈的心脏问题。如果像上次一样被转到其他科室或者排队等着做检查，后果将不堪设想。

急诊科的医生相对而言警惕性更高。医院里“急诊”字样旁边经常会出现的“胸痛中心”，就是为了让心肌梗死患者在120分钟黄金救治时间内得到抢救而建立的绿色通道。

在山东大学齐鲁医院的胸痛中心，张鹤医生曾遇到一名症状非常不典型的心梗患者。那名女性患者50多岁，来急诊时主要症状是精神淡漠。她不吵不闹不喊疼，神志清醒，只是不理人。白天还和家人有说有笑，到了晚上一句话都懒得说。家人以为她精神出了问题，张鹤也考虑过先让患者去神经科排查脑血管疾病。

幸好，根据胸痛中心的规定，高危人群一定要做心电图检查排除潜在风险。现在心梗年轻化趋势日益严重，最新的标准建议男性30岁以上、女性40岁以上做心电图检查。

心电图结果一出来，是STEMI型心肌梗死（心肌梗死最危险的类型）。患者白天做饭时觉得胸闷，在沙发上休息了很长时间，可家人都没在意。对操劳家务的女性而言，疲劳、乏力、呼吸不畅都是再“正常”不过的体验。

然而，胸痛中心的建立并没有弥补男女之间的不平等。2023年，一项涉及全国超过100万名急性冠脉综合征患者的大数据分析显示，医院的胸痛中心通过认证前，女性的院内死亡率比男性高42.1%；通过认证后，女性的院内死亡率比男性高38.9%。

单从生理因素看，女性心脏病发病平均年龄较大，罹患高血压、糖尿病等基础疾病的比例较高。为了避免并发症，医生在治疗时会束手束脚，但这些不足以解释两性之间为何有如此巨大的死亡率差异。

一条生命能否被挽救，不止与生理指征有关。

消失的女性

在网上查“冠心病”的症状，其中典型的症状是“多为发作性绞痛或压榨痛”的“典型胸痛”，“疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指”。而这些是男性患者的典型症状。

首都图书馆的医学区域有3排内科学的教材。其中一本翻看痕迹较明显的教材里，关于急性冠状动脉综合征的章节，提到的3个病例全部是男性，心绞痛发作的示意图也是男性。

女性的症状不被描述，几乎不被知晓。

冠状动脉闭塞20分钟后就会引发心肌坏死，6小时后心肌坏死达到高峰。急性心肌梗死患者就医时间每延迟1小时，其死亡风险便会增加10%。时间真的就是生命。许多女性在心梗发作1个月之前就开始出现症状，甚至有的在心梗发作4到6个月之前就有症状。如果能早发现、早干预，就有可能阻止心肌梗死的发生。2023年年末，49岁的新加坡人王秀琴和丈夫来广州旅游。旅行的最后一天，她突然感到背部肩胛骨周围钝钝作痛，随后疼痛逐渐蔓延到肩膀，又爬上牙齿、牙龈和下颚。疼痛始终不强烈，就是“压力痛”“肿痛”。回到酒店休息后，身体状况非但没有好转，她还开始感到恶心、发冷。

到急诊室就诊，医生初步判断是劳累过度。王秀琴没有糖尿病、高血压等基础疾病，还没绝经，平时不抽烟、不喝酒，作息规律，饮食清淡。除了偶尔的焦虑，几乎所有心脏病的风险因素都和她不沾边。谨慎起见，医生还是建议她做心电图检查，两次结果都正常。同时，经过两个多小时的休息，王秀琴的症状缓解了不少。她接受了“劳累过度”的诊断，回酒店休息。

回到新加坡后，除了背痛，其他症状全消失了。尽管如此，丈夫坚持带她去心脏科做全面检查。做了3项检查，其中心电图正常，超声心动图也正常。然而血液报告显示，她的肌钙蛋白指数比正常水平高了近10倍，这意味着心肌受损，可能存在心肌梗死。

心脏造影手术中患者是清醒的，王秀琴看到自己心脏最右边的那条血管像沙漏一样，中间有一段很细。医生告诉她，那条血管被堵了95%，要立刻进行支架手术。

术后，她得知自己的心脏不仅有血管狭窄的情况，还存在血管壁出血的情况。心肌梗死是由于血液凝结形成血块，致使血管狭窄。

住院期间，王秀琴第一次听说“隐形心脏病”的概念。顾名思义，其症状轻微到被忽略。虽然症状不明显，但隐形心脏病的致死率和普通心脏病的致死率相当。隐形心脏病在女性中更常见。

燕特尔综合征

被誉为科学革命开创者之一的安德烈·维萨里，于1543年出版人类医学史上第一部解剖学著作——《人体的构造》。书里描画的骨骼毫无疑问是男性的。从那时起，除了生殖妇科领域，男性就是模板。

女性骨骼的特点直到1750年左右才开始被讨论。1829年，解剖学家约翰·巴克利在描画男女骨骼时，分别选择了一种动物来代表男性气质和女性气质。在女性骨骼旁，他画了一只脖子细长、臀部宽大的鸵鸟；在男性骨骼旁，他画了一匹马。

1991年，美国医生伯纳丁·希利提出一个假设，她认为医学界存在“燕特尔综合征”——女性只有当自身的临床症状与男性的相似时，才能得到应有的医疗服务。

“燕特尔”取自短篇小说《叶希瓦的男学生燕特尔》。在这个“梁祝＋花木兰”式的故事里，女主人公燕特尔为了获得上学的资格，不得不乔装打扮成男性。

直到20世纪90年代，心脏血管狭窄没超过50%都被认为是良性的，不会对健康产生危害。但WISE（女性缺血综合征评估）研究发现，有症状但血管没有严重阻塞的女性（即血管阻塞程度小于50%），在5年内心脏病发作的概率，是有症状但造影显示阻塞程度为0的女性的2倍，是没有心脏病症状女性的4倍。也就是说，即便血管没有严重阻塞，同样有健康隐患，需要治疗。

和隐形心脏病一样，这一情况在女性患者中更常见。根据WISE研究，在接受过冠脉造影检查的女性中，约有一半血管没有严重阻塞；而在男性中，这个比例只有7%～17%。在WISE的影响下，非阻塞性心脏病逐渐得到医学界的认可。

在非阻塞性心脏病的概念被广泛接受前，心脏病领域曾存在3个矛盾：第一，女性心绞痛的比例比男性高，但患动脉粥样硬化和冠心病的比例比男性低；第二，出现冠心病症状的女性年龄比男性大、风险因素比男性多，但造影检查显示的血管阻塞程度和范围比男性小；第三，尽管女性出现冠心病的比例相对较低，但女性的预后情况比男性差。很显然，某些重要的信息缺失了。

用WISE研究负责人诺埃尔·柏瑞·默茨医生的话说，心脏病的诊断和治疗策略由男人制定，为男人服务。直到女性开始掌握话语权，女性更常罹患的疾病才被研究，女性身体常出现的症状才受到重视。

伯纳丁·希利医生在美国国立卫生研究院采取的一系列举措被认为开启了性别医学的时代。在此之前，女性医学被戏称为“比基尼医学”，即只研究被比基尼盖住的两个部分——胸部和子宫。

慢慢改变

直到今天，女性心脏病患者依旧得不到和男性同等质量的医疗服务。

一项涉及国内192家医院、82196名患者的研究数据显示，女性急性冠脉综合征患者在院死亡率显著高于男性。对于STEMI型心肌梗死，女性的死亡率是男性的两倍多。

针对临床特征、接受紧急治疗与否对数据进行校正后，男女患者的死亡率没有明显差异，这说明性别本身并不影响急性冠脉综合征的死亡风险，患者的临床特征及是否接受了紧急治疗才是关键。

如今顶级研究机构、学术期刊都明确要求医学试验必须囊括女性被试。尽管如此，直到今天，很多药物的说明书仍不区分性别，哪怕医学界已经明确知晓，药物的代谢机制在两性身上并不完全一致，对男性有效的药物可能对女性效果欠佳，对男性合适的剂量对女性而言可能会超量。

直到2016年，美国心脏协会才正式发表第一份针对女性急性心肌梗死的科学声明。声明中称，女性急性心肌梗死的临床表现、病理机制、发病机制均与男性不同。通过和美国心血管医生交流，约翰斯·霍普金斯公共卫生学院副研究员赵迪得知，即便是女性患者表现出同男性类似的症状，女性也往往更少得到心脏方面的检查。在心脏病方面，医生对老年女性患者的重视程度依旧不如对男性患者的重视程度。

改变在慢慢发生。

英国医生沙恩·E.哈丁在《守护你的心》一书中写道，在以火为贵的古代，人们认为心脏跳动的目的是温暖血液。直到17世纪，英国医生威廉·哈维才首次提出血液循环理论，心脏像一个泵的比喻才出现。这正契合当时英国工业革命的迅猛进程。电器的普及、对电路的理解加深，促进了心脏电生理机制的视觉化进展。如今，研究者通过逐秒分析血液流量来揭示心脏反馈系统的精妙。

社会的每一步发展都刻印到医学身上。一条生命能否被挽救，和医疗水平的高低密切相关。医学进步不仅发生在实验室里或手术台前，还发生在日常生活的每一天。赵迪觉得，近10年来，医学界对性别差异、人种差异的重视程度在提高，基金会设立相关的专项基金，学术期刊也推出专刊。这些都和整个社会对女性权益的关注同步变化。

提到给女性患者的建议时，张鹤和赵迪想到的都不是医学专业知识，而是“女性要在乎自己”。因为这才是根本，很多女性还做不到。

（大浪淘沙摘自微信公众号“果壳”，本刊节选）