创伤性脾破裂非手术治疗探讨

陈玉杰

脾脏是人体重要的免疫器官，也是腹部外伤中最常受累的脏器之一。近年来，随着重症监护的广泛应用，影像学技术的改善，尤其CT的普及，非手术治疗脾破裂的报道越来越多，并取得令人满意的结果[1]。本组病例均为脾损伤，我科从2004年～2007年，对45例伤情较轻，血液动力学稳定的肝、脾破裂采取非手术治疗，其中21例获得成功，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收治创伤性脾破裂患者45例，男32例，女13例。年龄12～57岁，平均年龄34岁。致伤原因中8例跌倒伤，12例拳击伤，11例高处坠落伤，9例摩托车或汽车撞伤，5例重物砸伤。就诊距受伤时间1～28小时。全组血液动力学稳定(收缩压＞12kpa)或经输液1000ml后稳定，均经CT检查确诊，方法是自隔顶扫至盆腔，对脾损伤进行分级并准确的估算出血量。本组病例均为脾损伤Ⅰ～Ⅲ级。体检及腹穿等排除无需手术的腹内合并伤。

1.2 临床表现与诊断

本组病例均有左上腹部疼痛，体检有程度不等的左侧腹部压痛与反跳痛。入院时血压基本稳定，血常规检查:血红蛋白(Hb)均大于10g/dl。45例患者均行B超、CT检查，结果提示脾破裂、腹腔内积液。脾脏损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准经B超或CT确定，Ⅰ级27例，Ⅱ级18例。

1.3 治疗方法

急诊CT扫描及各种检查确定可非手术治疗后，将病人移送外科ICU，绝对卧床，严密监测血压、脉搏、尿量，动态监测血红蛋白、红细胞压积，随时或定期观察腹部体征变化，床边B超可观察腹腔积血及脾脏血肿的变化。静脉补液，应用止血药物和抗生素，避免剧烈咳嗽、大便干燥等。如出现血压进行性下降、腹痛加剧、腹膜炎体征明显、监测指标下降等应考虑有进行性出血或空腔脏器损伤，及时转手术治疗。由B超或CT监测证实，血肿吸收或脾脏缩小约2～3周时间，避免延迟性出血的发生，故监护应至少1周。出院后3个月可恢复体力劳动。

2 结果

低血压病例在输血400～800ml及补液治疗后，短时间内血压回升至正常并保持稳定。本组所有患者经手术治疗和非手术治疗后均获成功，出院时临床症状及体征消失，B超、CT复查示腹腔内无积液，脾破裂愈合，脾内血肿吸收或基本吸收。平均住院日为12天，无并发症发生。

3 讨论

近年来随着对脾脏机能研究的不断深入，各种针对外伤后脾破裂保脾手术的开展也不断有人报道[2]。脾破裂患者若行非手术治疗，不仅达到无创，而且还能够保留脾脏机能，不失为一种完美的治疗方法，但同时也面临着潜在的危险。

3.1 脾破裂非手术治疗的适应证选择

(1)目前为大多数学者认可的非手术适应证或标准[3]是①经最初较少的液体复苏，病人血液动力学稳定;②质量优良的急诊腹部CT扫描;③CT证实Ⅰ～Ⅲ级脾损伤;④无需急诊手术的腹部合并伤;⑤无腹膜炎体征;⑥与脾相关的输血量有限(＜2u)；⑦有连续监测的条件。有学者把年龄＜55岁定为条件，认为脾组织无老化、弹性好、被膜较厚有关。Konh等[4]认为ISS＞15分时非手术失败的危险性增加。考虑到随着患者年龄增大，脾组织结构老化，弹性蛋白减少及脾被膜变薄，脾破裂口自愈能力降低，遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则[5]，为安全起见，我们建议选择50岁以下患者进行非手术治疗。所有这些适应证中最重要的是血液动力学稳定和无需手术治疗的腹部合并伤。由于因腹穿证实血腹存在而导致手术单纯探查或亚阴性探查的不断发生，血腹已不再是手术的绝对指证。大量事实证明，有相当一部分脾破裂尤其Ⅰ级手术见大多出血已止。(2)排除腹腔内其他脏器损伤。这需要密切观察腹部体征改变情况，同时运用CT检查作跟踪随访，了解是否有其他实质性脏器、空腔脏器破裂，或肠系膜血管挫裂伤等合并伤，一经发现，则另作处理。(3)脾脏损伤的严重程度。Buntain等报道CT能准确判断脾损伤的严重程度，并且发现脾损伤的CT分级系统与解剖学所见适合非手术治疗有明显相关性。我们认为CT对脾脏损伤的严重程度及腹腔内出血多数的判断是有帮助的。对CT分级为Ⅱ级以上，腹腔内出血多于4个平面或有多个脏器损伤者不宜考虑非手术治疗。有下列情况者均不宜非手术治疗: ①合并骨盆骨折。因为这时血流动力学观察甚为困难，不能区分继续出血是由于脾破裂还是骨盆骨折，而且在非手术治疗过程中，如两者同时出血，可使病情急剧加重，再改用手术治疗，危险性增大。②老年患者。因多伴有动脉硬化，出血难以自止，且应激能力差，一旦非手术治疗失败，再转手术，危险性增加。③脾原先已有病变的患者。此外，医院如无CT科室，就难以查明脾破裂程度和排除腹内其他脏器损伤;又如血源紧张或患者系稀有血型，也不宜采用非手术治疗。同时，对于脾脏有病理性改变或合并有凝血系统基础性疾病患者也不应进入入选标准。因此，严格筛选合适的脾破裂患者行非手术治疗是取得成功的关键。

3.2 脾破裂非手术治疗注意点

(1)加强监护和监测主要是对生命体征的监测，脉搏和血压是监测重点[6]。当患者处于休克代偿期时，血压变化可能不明显，而是出现心率增快，当通过快速扩容治疗后，心率逐渐下降，说明出血量逐步减少；当扩容治疗后，心率不降反而增快，尿量减少，伴随血压下降，说明保守治疗可能失败，必须做好手术准备。建议最初48小时内每30分钟测血压、脉搏1次，相对稳定后改每4～8小时测血压、脉搏1次，必须动态监测血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)及尿量。绝对卧床至少2周，并防止各种腹压增高的因素。(2)胃肠减压与进食。血腹的刺激与胃肠功能恢复密切相关，随着腹腔积血的增多，腹胀明显，胃肠道功能逐渐下降，患者出现返酸甚至恶心、呕吐症状，有时需胃肠减压得以缓解；相反，若腹腔内出血量不多，患者胃肠功能恢复快，于观察2～3天后排气、排便，并有饥饿感，这是肠道功能恢复的信号，可适当进流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。

3.3 治疗评价

脾破裂非手术治疗避免了手术、麻醉等打击和创伤，避免了不必要的亚阴性探查，病人痛苦小，易接受，又能起到真正意义的保脾，只要严格选择适应证，其临床疗效是肯定的[7]。但具体实施时仍可能存在许多问题，如应有重症监护设备，更重要的有责任心极强、业务娴熟的医护人员，再如突发大出血可因无周密的手术准备而惊慌失措，腹腔空腔脏器的损伤漏诊如没能及时发现可酿成严重后果，本组即有1例，幸好发现较早并及时手术未引起严重并发症。总之，非手术治疗创伤性脾破裂是一种选择方式，应严格掌握适应证，如有手术指证是应果断中转手术。

总之，非手术治疗创伤性脾破裂作为保脾疗法的一种，只要患者选择恰当，监察病情严密，治疗方法得当，不失为一种安全有效的治疗方法。

[1]Nix J A,Costanza M,Daley BJ,et al.Outcome of the current mana gement of splenic injuries[J].J Trauma,2001,50:835-842.

[2]Falimirski ME,Provost D.Nonsurgical management of solid abdominal organ injury ipatient over 55 years of age[J].Am Surg,2000,66(7):631.

[3]刘永军,翁皖,徐洪顺,等.43例外伤性脾破裂非手术治疗分析[J].实用临床医药杂志,2006,10(6):109-110,

[4]Buckman R F.Hypotension and bleeding with various anatomic patterns of blunt splenic injury in adults[J].Surg Gynecol Obstet,1989,169(3):206.

[5]Duverger V,Muler L,Szymszyczyn P,et al.Surgical abstention in closed injuries of the spleen[J].Ann Chir,2000,125(4):380.

[6]姚榛祥.选择性非手术治疗脾裂的评估[J].实用外科杂志,1992,12(10):511.

[7]第二次脾脏功能研究与外科手术专题座谈会记要.中华医学杂志,1998:65.