莫矜耀教授诊疗精子异常学术经验（二）※>——死精症

刘红英 姜丽娟 莫矜耀

（云南中医医学院第一附属医院妇科，昆明 650021）

（上接第20期）

莫矜耀教授， 广西三江侗族自治县人， 1962年从广州中医药大学六年制本科毕业， 服从国家分配来到云南。 先在云南中医学院附属医院工作， 1974年调入云南中医学院任教。 担任 《中医内科学》 教学和管理工作。 曾任云南中医学院内科教研室主任、 附属医院内科副主任、 研究生班导师。 云南省荣誉名中医、 全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师、 国家级中医专家。 从事医疗、 教学工作四十余年， 具有坚实的理论基础和丰富的临床经验， 在中医内科领域和男性疾病诊治方面有较高的学术水平。 曾参加全国中医学院《中医内科》 学教材的编审工作。 与他人合编《内科常见急症》、 《杏林拾珍录》、 《中医学多选题题库》 等五部著作。 发表论文10多篇。

在学术思想上， 他认真遵循中医传统理论， 主张衷中参西， 辨病和辨证相结合， 从静止角度和动态过程诊治疾病， 用现代科学知识和方法来研究中医， 整理和发展中医学。 强调疾病的发生是正邪相争， 脏腑功能失常， 气血不和， 阴阳失调的结果。 认为阴阳失调是对人体各种疾病的高度病理概括， 是疾病发生、 发展的内在根据， 重视内因在发病中的作用。 在辨证思维上， 认为症状和体征是内在疾病的信号和表现， 在疾病早期或功能失调时即可出现。 通过四诊， 揭露疾病发展过程中内部矛盾的外在表现， 辨证求因， 掌握疾病的内在本质。在治疗方法上， 主张治病求本， 不直接对抗致病因子，而是从人体整个功能状态出发， 重点在于调动机体的抗病能力， 调整机体的功能结构状态和脏腑间的协调与平衡， 整体改善病人体质， 直接或间接地消除致病因素，使之在新的基础上达到新的平衡， 恢复脏腑正常的功能活动， 使症状得以迅速消失， 达到治愈疾病， 恢复健康的目的。 在处方用药上， 主张古方新用， 改变传统方剂， 创制系列协定处方。 用药善长精简味少， 以清淡量少取胜， 在传统辨证用药基础上， 结合现代药理辨病用药。 在总结经验时， 强调由约到博， 再由博返约的渐进过程， 处方不过三十， 用药不过百种。 其传略已编入《中国少数民族专家学者辞典》 《中国名医列传》 《当代名老中医图集》 等。

导师擅长治疗男性疾病、 中医内科脾胃和肝胆疾病， 特别对男性不育症中精液病有较深入的研究， 经数十年实践， 不断总结， 提出了治疗该病证的思路和方法， 形成了较完整的理、 法、 方、 药。

导师在诊治男性不育症的长期临床实践中， 特别是在精液病的治疗中， 形成了独特的学术思想， 积累了丰富的临床经验。 他认为男性生育能力不仅建立在正常精子的数量基础上， 同时很大程度取决于精子质量的高低。 生育能力与精子的数目， 活动力成正比；与精子的死亡率、 畸形率成反比。 临床上常见少精症、 精液液化不良、 死精症、 畸形精子过多症和精子活动力低下等， 并往往两种或两种以上异常同时存在， 如少精症， 常伴精液液化不良， 或精子存活率低， 或活动能力差； 精液液化不良， 常伴死精过多等。 《诸病源候论》 云： “丈夫无子者， 其精清如水， 冷如冰铁， 皆无子之候” 是指精液异常可致不育。 由于精液异常所导致的不育症患者临床症状不典型， 所以导师提出以宏观和微观辨证相结合的观点，并注重微观辨证。 认真分析精液常规指标， 赋予一定中医内涵。 指出肝脾肾虚， 气血阴阳不足是发病的基础， 并重视湿和瘀的致病作用。 一般精子稀少或精液量少， 视为脾不生血， 肝血不足， 肾精亏虚； 精子活动力差， 多为肾阳不足； 精液中有白细胞、 脓细胞或精子成活率低， 多为湿热扰动精室； 精液黏稠度高，液化时间延长， 多为肾之阴液不足等。

死精症是指排出的精液中死亡的精子过多 （超过40%）， 甚至全部死亡。 死精子不具备正常精子的活动能力和受孕能力， 也是男性不育症的主要原因之一。 国外报道， 死精症致男性不育的发生率约为1.3%。 一般认为病因与精液中某些精子存活必需的营养物质缺乏， 精液酸碱度改变， 供氧不足， 支原体、衣原体感染等有关。 可见睾丸炎， 前列腺炎， 精囊炎， 精索静脉曲张， 或有内分泌失调， 神经衰弱， 男子性功能障碍等病。

1 诊治特色

导师提出先天不足， 肾气衰微； 或房劳过度， 肾阴亏耗； 或后天罹病， 精失涵养； 或素嗜辛辣酒醴厚味， 湿热内生， 熏蒸精室， 肾精灼伤； 或精神抑郁，肝郁化火肝失疏泄， 反侮肾水， 肾精受伤等， 皆可引起死精症。 患者一般无自觉症状， 少部分患者可有头晕目眩、 神疲乏力、 腰脊酸楚、 性欲下降等症状。 有的患者或可问及高温、 放射线接触史， 及粗制棉籽油食用史。 治疗仍然是以补肾固脾为基础， 但需辨别阴和阳。 肾为先天之本， 生精藏精之所， 肾中之精来源于先天之精和水谷精气， 肾虚生精功能下降， 精子成熟受阻， 内部结构异常易于死亡。 同时脾虚， 气血化源不足， 精失所养， 也可致精子死亡。 肾虚肾精不足， 既可表现为肾阳虚衰， 也可表现为阴虚火旺， 临床应注意辨别， 分别对待。 具体注意以下几个方面。1.1 肾阳虚衰 《秘本种子金丹·男子精寒艰嗣》 云“男子精寒， 肾中之精寒也。 精虽射入子宫， 而元阳不足， 则无以化， 是以不孕。” 导师认为肾阳虚弱，命门火衰， 阴寒内生， 生精功能较弱， 精失温煦， 火不生土， 气血精生化乏源， 肾精失养， 皆可致死精过多。 多数患者无典型症状， 或仅见腰膝发冷， 身困乏力， 舌淡苔薄白， 脉沉细。 治疗宜在补益肾阳， 填充肾精， 化生肾气， 阴中求阳之际， 兼健脾益气养血。气血为肾中阴阳生化之源泉， 气血旺盛， 肾中阴阳得以化生， 肾气旺盛， 精子存活率自当上升。 该证型多见于营养欠佳， 生精机制发育不良， 或精液中VitA、VitE缺乏， 果糖减少， 锌含量改变。 实验证明川断含有丰富的VitE， 当归有抗VitE缺乏的作用。

1.2 阴虚火旺 肾为水火之脏， 元阴元阳所居之处， 精子的存活， 除肾阳温煦外， 尚要肾阴的滋养。 导师认为该证型的患者多有性欲亢进， 或手淫过度史， 肾阴虚， 虚火旺动， 热灼肾精， 而致死精增多。 多数患者无明显症状或仅见腰膝酸软， 口干咽燥， 小便黄少，舌红少苔， 脉细数。 治宜滋阴降火。 特别提出知母、黄柏能降低性神经兴奋性， 使性欲减退， 减少性交或手淫次数， 使死精数量下降， 同时能消除全身症状。

1.3 湿热内蕴 精室为藏精之所， 是在肾的制约下行使正常生理功能。 《类证治裁》 言 “亦可湿热下注，宗筋弛纵。” 过食肥甘厚味， 湿聚化热， 湿热下注厥阴， 扰于精室； 或下阴不洁， 湿热内侵， 熏蒸精室，肾精灼伤， 精液壅滞， 化腐成浊， 均可使死精数量增多。 湿热可影响肾的藏精和肝的疏泄， 下注精室， 可灼伤肾阴， 又能困遏肾阳， 使病深不解， 缠绵难愈。导师认为湿热内蕴者临床甚为多见， 究其原因与生殖道的炎症有关， 即精子通过有炎症的精囊腺和前列腺所致。 症见尿道口有白色分泌物溢出， 尿赤灼热， 口干而苦， 舌红苔黄腻， 脉滑数。 辨证时应根据临床症状、 体征、 舌脉变化及实验室检查， 审证求因， 辨证论治。 治以清热利湿， 酌配理气之品， 以祛除下焦湿热， 保证肝的疏泄。 此具有杀菌抑菌消炎的作用， 能使前列腺、 精囊腺等处炎症及精液中白细胞或脓细胞得以清除， 对精子的正常发育， 活力旺盛都十分有利。 不必拘泥于先贤独重温肾助阳， 补肾填精之法，应注重清热利湿法的运用。

1.4 气滞血瘀 《素问·阴阳应象大论》 “肾在志为恐”，“恐伤肾”， “恐则精却”。 肝脉绕阴器至少腹， 精室为肝脉所系。 导师认为该证型是情志抑郁， 肝经气机不畅， 精窍不宣； 瘀血积聚脉络， 血行不畅， 精室失养，生精障碍所致。 生精功能低下或障碍， 精子内部结构异常， 精子易于死亡。 多见于精索静脉曲张。 临床患者可见情绪忧郁， 盼子心切， 胁部少腹及睾丸胀痛， 舌暗，脉弦。 治宜理气活血。 益母草、 丹皮等活血化瘀药， 具有改善生殖器官血液循环作用， 对睾丸缺血缺氧有保护作用， 提高生精功能， 促进精子正常发育。

2 医论医话

对于死精症导师强调肾为生殖之本， 精室为肝脉所系， 先天不足， 肾气衰微； 或房劳过度， 肾阴亏耗； 或后天罹病， 精失涵养； 或素嗜辛辣酒醴厚味，湿热内生， 熏蒸精室， 肾精灼伤； 或精神抑郁， 肝郁化火， 肝失疏泄， 反侮肾水， 肾精受伤等， 皆可引起死精症。 故病证与肾、 肝、 脾有关， 病机为肾虚脾弱， 湿热和肝郁。 提出肾虚脾弱为本， 治以补肾顾脾为原则， 但需详辨阴阳； 在正虚的同时常见肝郁、 湿热， 故临床中理气活血， 清热利湿也尤为常用。

3 方药分析

死精症以肾虚脾弱为本， 治以补肾固脾为原则，但需详辨阴阳。 常以补肾活精汤为基础方， 药用： 仙茅、 淫羊藿、 巴戟天、 续断、 菟丝子、 桑椹子、 覆盆子、 女贞子、 枸杞子、 黄芪、 白术、 当归。 方中仙茅、淫羊藿、 巴戟天、 续断、 菟丝子温肾助阳； 桑椹子、女贞子、 枸杞子滋补肾阴； 黄芪、 白术、 当归健脾益气养血。 肾阴不足者加用生地黄、 沙参、 麦冬、 杭白芍滋养阴液； 阴虚火旺者加知母、 黄柏、 牡丹皮清热，以降虚火。 湿热者先以大青叶、 金银花、 赤芍、 牡丹皮、 黄柏、 川萆薢、 石菖蒲， 薏苡仁、 茯苓、 川牛膝、车前草、 台乌药等药清利湿热， 再用补肾活精汤治疗。气滞血瘀者在补肾活精汤基础上， 加柴胡、 郁金、 益母草、 路路通、 甲珠、 王不留行、 牡丹皮等药。

4 医案举隅

王某， 男， 35岁， 云南昆明人。 初诊： 2008年6月7日。 结婚4年未孕育。 患者身体状况尚可， 偶有腰痛。 检查精液量： 3ml， 正常液化， 可见死精子大量，偶见活动精子。 性欲不强。 女方各项检查均正常。 舌质淡红、 苔薄白， 脉沉细。

西医诊断： 原发性不育症、 死精症。 中医辨证：肾气不足、 无力生精。 治疗方法： 补肾生精。 补肾活精汤加减： 仙茅15g， 淫羊藿15g， 巴戟天15g， 续断15g， 菟丝子15g， 桑椹子15g， 覆盆子15g， 女贞子15g， 枸杞子15g， 党参20g， 茯苓15g， 白术15g， 当归15g， 丹参15g， 肉桂10g， 韭菜子15g。 10剂， 清水煎服。 2008年6月20日复诊， 自述服药后性功能方面较前增强， 腰痛减轻。 舌质红， 苔薄白， 脉沉细。 原方继续服用四个月， 爱人怀孕。

按： 根据患者的临床表现及舌脉象， 该患者证候为肾气不足、 无力生精。 方中补肾生精药有仙茅、 淫羊藿、 巴戟天、 续断、 菟丝子、 桑椹子、 覆盆子、 女贞子、 枸杞子、 肉桂、 韭菜子； 健脾生精药有党参、茯苓、 白术； 养血活血药有当归、 丹参。

（未完待续）