论医疗纠纷中病案作用的调查报告

林遐

福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004

近年来，随着我国社会经济快速发展，社会民众法律意识的增强，医疗纠纷种类和数量呈上升趋势，不和谐医患关系越演越烈。2013年8月，中国医院协会发布《医院暴力场伤医情况》显示，全国30个省份，316家受访医院中九成以上的医务人员遭到过谩骂、威胁。2003—2012年，全国发生恶性暴力伤医事件40起，其中2012年发生11起，造成7人死亡，28人受伤[1]。医疗纠纷逐渐成为社会焦点，作为记录医疗活动和总结临床经验的病案，在医疗纠纷和法律案件中更是重要的举证依据[2]。医疗机构未能做好管理，就难避免发生因诉讼时举证不能而导致败诉的情况[3]。当前加强病案信息管理，是预防和减少医疗纠纷的重要举措。

该研究以某三级甲等医院2011—2013年的医疗纠纷病案为调查对象,探讨病案管理工作的必要性,以规范病案管理，为医院现代化管理研究提供基础。

1 研究方法及对象

1.1 对象

某三级甲等医院2011—2013年医疗纠纷病案情况。

1.2 方法

采用问卷调查的方法,设计纠纷病案调查表，内容包括:科室、患者信息、医务信息、病案管理缺陷。

2 研究结果与分析

2.1 基本情况

该次调查的67例纠纷病案中：肿瘤外科7例，占10.45%；骨科6例；占8.96%；妇科5例,占7.46%；普通外科3例、神经外科3例、泌尿外科1例、中西医结合外科1例，外科系统占11.94%.非手术科室共计17例。调查数据表明涉及的临床科室面积较广,以手术科室为主，占总例数的43.28%，非手术科室、操作科室占一定比例。

2.2 病案患者信息

年龄及病种构成趋于年轻化，小于30岁者8名,占11.94%；30～45岁者13名,占19.4%；大于45岁者46名,占68.66%，其中大于60岁者24名，比例接近一半。数据表明仍然以老年患者医疗纠纷居多，但中青年比例在增多，说明纠纷病案有年轻化趋势。手术病种34名,占50.75%，表明纠纷集中在手术科室，多为骨科、妇科、肿瘤科等疾病。

2.3 医务信息

正高20名,占29.85%；副高18名,占26.87%；中级23名,占34.33%；初级6名,占8.96%。这其中相当一部分为初中级职称人员，在临床工作中承担大量的日常诊疗工作，同时承担多病案书写。无论是在精力或者专业，有一定的局限性。

2.4 引发或加剧医疗纠纷的病案管理缺陷

2.4.1 病案所有权归属问题 病案是医疗机构在从事医疗活动中产生的科学技术记录，属知识产权，其所有权应属医疗机构所有。但多数患者认为病案是记载个人疾病诊疗情况的资料，属于个人隐私，理当归患者本人所有。因此，医患双方在病案归属权的问题上容易引发纠纷或者在已发生纠纷的情况下予以加剧。

2.4.2 病案保管问题 出现病案缺页、丢失、损坏将不利于医患纠纷的解决，进而严重影响医院管理。

2.4.3 病案借阅复印问题 工作中，多数患者并不知晓相关的卫生法律政策，往往要求复印全部病历资料或要求复印超出法律规定范围的资料，易引起医疗纠纷。

2.4.4 病历书写问题 ①信息修改不规范。出现书写错误，但没有按照规范格式予以修改，存在安全隐患。特别是在涉及诉讼或者鉴定过程中，患方对于病案真实性的质疑。

②知情同意告知文书存在缺陷。告知内容书写过于笼统，未将可能发生的风险情况完整介绍，患方认为医方未尽告知义务，侵犯患方知情同意权。或出现手术术式、部位、麻醉方式等改变，病案资料却未予体现，在法律解释中，无法证明医方已尽告知义务，并取得患方知情同意，对医方极为不利。

③记录完成不及时。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 h内完成。入院记录、首次病程记录未在规定时间内完成。上级医师查房记录未及时审签，阶段小结记录、转科记录未在规定时间内完成。

④医疗文书未签名或为他人代签。如知情同意书，出现患者本人或者授权委托人无签名。或者患方签署，但医生未予签名。这在医疗鉴定及法律诉讼中，法院可推定医方未尽到义务，需承担相应责任。更有甚者，因前期知情告知书未签名，患方已复印相关记录，后期质控予以补充记录。患方以前后记录不一为由，质疑病案真实可靠性，对于医方极为不利。

3 结论及建议

通过此次调查,对于病案管理中存在问题，建议通过如下措施提高医院管理。

3.1 强化病案过程管理，实现即时重点监测

病案从书写、归档、整理、装订、上架再到借阅，是连续的过程。加强病案管理，就要对每一个环节高度重视，做到规范。在临床病案的书写阶段，其真实性、完整性与及时性是监管重点。当病案正式归入病案管理部门时，它的整理、装订、上架等就成为工作重心。后期的保管、借阅工作，则需要依靠保管条件、规章制度等多方面综合因素完成。

①在国外，不同国家对病案所有权和使用权有不同的法律法规，如美国，已有半数以上的州，在立法中保障了病人请求出示病案资料的权利，病案所有权正过渡到为医患双方共同所有，医疗机构拥有病案的保管责任，病案在任何情况下必须得到病人同意才能使用。

②我国目前尚无法律对病案所有权作出明确规定。在医患纠纷中病案产生的相关问题，如病案归谁所有一度成为医患双方争论的焦点。

卫生部《医疗机构病历管理规定》中明确规定医疗机构有权保管和保存病历，患者可以复制病历。《医疗事故处理条例》第十条、第十六条明确规定了患者可以复印及不可复印的病案内容。从上述规定可以看出《条例》允许患者对客观性病历资料复印，保障其知情权，但病案的所有权不归患者所有[4]。

在病案资料的形成过程中，保管非常重要，包括在临床记录过程和归入档案室后的保管。记录过程中因病历资料的即时性，医护人员需要在病案中予以书写并核对执行，该阶段主要依赖临床医务人员。患者出院后，其病案资料转入档案室予以保管，从收集、整理、装订到上架，都需要执行严格程序，确保病案资料的完整、客观。由此，病案保管环节的重要性不言而喻，其形成必须依照《病历书写基本规范》完成,要符合法律依据和法律效力[5]。

病案作为科研、教学、保险报销等相关凭据，医疗机构根据相关卫生法律法规制定了相应的规章制度，允许借阅、复印，并明确了借阅复印需要的手续及流程。

我国学者王丽红和师亮调查研究指出，在未携带有效身份证件的人员当中，有68%的人不知道医疗机构病案管理制度的相关内容[6]。容易因病案复印问题引起纠纷[7]，应加大宣传力度。

3.2 强化院、科质控监管体系，执行病案书写规范，积极防范医疗纠纷，提高医院管理水平

建立多级病案质控监管体系，以医院病案管理委员会为主，负责病案质量的总体规划与监管，提出符合医院管理要求的方案。在委员会监督下，科室具体抓病案质量落实，以小组为单位，并形成持续反馈。

3.3 加强思想教育，健全法律意识，重视病案保护，依法管理病案

随着相关卫生法律法规完善，病案作为法律文书的属性愈来愈强。部分临床医师缺乏责任心，对病案的书写重视程度不够，导致书写延迟，字迹潦草，甚至错误填写等现象频发，降低了病案质量，为医疗纠纷埋下隐患。因此，加强临床医师思想教育，强化法律意识，依法管理病案,守法利用病案,才能更好地适应法律需要,防范医疗纠纷的发生。

[1]符晓波.中国医生纠结医患纠纷[N].常熟日报,2013-12-13.

[2]季宏波,吕修林,马巍,等.病案信息的开发与利用[J].中国病案,2008,9(9):5.

[3]魏亮瑜,孙鹏程,赵学英,等.新版《医疗机构病历管理规定》实施后病案保管问题的探讨[J].中国病案,2014,15(6):4-6.

[4]林秋香,陈璇,雷秀英.试论病案所有权的归属[J].中国病案,2004,5(9):4-5.

[5]曹阳.医院病案管理的改进措施[J].中国病案,2012,13(2):10-11.

[6]王丽红,师亮.病案管理对医患关系的影响[J].中国病案,2009,10(3):8-9.

[7]王成建.基于病案管理视角的医疗纠纷防范研究[J].中国医药指南，2013，11（22）:748-750.