全科医生在社区慢病管理中的作用

王丽华，庞栋，刘霞，李巧玲

济南医院内科，山东济南 250013

随着人们对健康重视度的提高，大型医院的医疗资源日益紧张，社会上出现了严重的“看病难、看病贵”现象，在这种情况下，我国建立了以社区全科医生提供基础医疗卫生服务的机制，让社区的全科医生为居民提供以家庭为单位，具有连续性和针对性的基础医疗服务[1]。有研究表明目前最有效的治疗社区慢性病的措施是 “以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]，利用社区全科诊疗手段进行干预是当今防治慢性病的重要手段。

1 全科医生含义

全科医生的别称为家庭医生，它的性质是执行全科医疗服务的提供者。美国家庭医疗学会(AASP）定义全科医生如下：全科医生主要是指接受过家庭医疗这一范围较为宽广的医学教育培训的医生[3]。全科医生能够对各种常见病、多发病等进行诊治，以处理早期未分化疾病为主。

2 当今我国慢病现状

当今我国正步入老龄化社会，高血压与糖尿病是威胁中老年人身体健康的主要慢性疾病。高血压患者超过2亿人，成人高血压患病率方面达到了18.8%，另每年增加1 000万人；糖尿病患者9 240万人，其中1亿4千万人的血糖还在增高；心脑血管疾病超过2亿人，占我国平均年总死亡人数1/3。慢性病引起的死亡人数几乎占到我国总死亡的85%，继而产生的疾病负担也占到了总疾病负担的70%，是因病致贫、返贫的重要因素，如果不进行有效控制，会给社会带来严重的经济问题。作为威胁中老年人身体健康的两大慢性疾病，高血压与糖尿病的控制非常重要。除了医院系统治疗外，社区全科医生的作用也不可忽视。

3 全科医生在社区慢病管理中的作用

3.1 建立并使用家庭、个人健康档案

全科医生将社区范围内的居民按照年龄、健康状况和家庭情况以及他们的身体状况和医疗需求等建立健康档案，它记录了每位居民疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。社区全科医生可以通过比较一段时间以来居民健康资料和数据，根据不同患者不同的生活习惯合理制定治疗方法，并且进行规范化管理，监督患者运动、饮食、吸烟、喝酒等，帮助患者更好地控制血压和血糖。

3.2 开展社区宣传和健康教育活动

社区设置了较为全面的健康教育专栏，每年12期的健康教育宣传栏帮助小区居民进一步了解疾病；根据辖区居民的需求举办1次/月的健康教育讲座；健康宣传日开展大型的健康咨询、义诊活动。各种形式的健康教育活动促进了慢病知识的普及，有效提高社区居民慢病知识知晓率。加强宣传，可以采用以下几种形式：①定期在老年人聚集的社区进行义诊，为老年人测量血压、血糖、心电图等。②定期发放有关本社区常见慢性病的基本医学常识，如高血压患者饮食注意事项，糖尿病并发症的危害，精神因素对心脑血管病的影响等。③每季度至少1次面对面随访纳入慢病管理的慢性病患者，了解患者近期疾病情况。④宣传医保政策、公共卫生国家政策等，使居民真正体会到国家优惠政策。

3.3 改善患者的生活方式和饮食习惯

加大宣传对高血压、糖尿病危害及如何防治的知识，个性化实施对患者的个人心理和生活习惯的指导，消除患者的不利于身心健康的行为和习惯。劝解患者戒烟、日饮酒量少于25 g、增加水果和蔬菜的食用量、降低盐的摄入、进行积极规律性的锻炼，同时在社区建立“高血压、糖尿病自我管理小组”，以进一步加强医患间的沟通，最终使病人保持平稳舒畅的心情，增强战胜疾病的信心。借助生活方式和饮食习惯的改善来降低患者血压、血糖水平，身体机能也会获得一定的改善[4]。

3.4 开展个性化的药物治疗

社区全科医生根据长期观察对患者开展个性化的药物治疗，除了定期监督慢病患者的用药情况，同时向患者讲解所用药物的药理作用、成分构成、治疗效果，帮助患者更加了解药物机理，进一步配合治疗，早日消除疾病。在缓解大型医院医疗资源紧张的情况下，还可以为社区居民提供连续协调、方便可及的基本医疗服务，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。

3.5 与上级医院建立双向转诊

出现急、危、重患者时，全科医生能及时到达，做好一切应急工作和院前急救；并及时与大型医院联系安排转诊，使患者能得到及时有效的救治。

3.6 及时解决心理问题

心理问题在慢病发生发展的过程起到一定的作用。社区医生由于经常与患者接触，因而沟通起来相对比较容易，遵从性也较高。社区医生与患者进行积极主动的沟通，并自主倾听患者的感受，鼓励患者进行自我调节，保持积极的心态，使高血压、血糖可以得到有效控制，从而提高患者的生活质量。

3.7 以家庭为单位实行家庭护理

社区建立了以家庭为单位的保健与跟踪服务机制，通过全科医生至少每年4次的上门跟踪服务和65岁以上老年人1次/年免费全面查体，始终保持对患者病情的观察，对居民疾病做到早发现、早治疗，对患者的不同的病情及家庭情况进行分析后提出相应的治疗方案和有针对性的医疗档案，该方法既能够极大程度上提高患者在治疗上的精确度，还能发挥较好的医疗保健作用。

3.8 建立家庭病床

需要长期照护的老年慢性病患者，希望得到定期检查及上门治疗的需求率高，家庭病床正是顺应这一社会发展需求而出现的一种新型的卫生服务形式[5]。它主要有以下优点：①投资少、医疗成本低、医疗费用低，能有效减轻患者的家庭经济压力；②它是患者院外治疗的拓展，不仅巩固了以往的治疗效果，还对疾病的状况和功能恢复改善起到了关键作用；③极大地方便患者及其家属；④提高患者生活质量、延长生存时间；⑤提高医院服务效率、缩短大医院病床周转率、解决床位紧张局面；⑥有利于实现医疗资源的合理分配，能满足社会发展、人口老龄化及慢性病管理的需要。

已有多项研究表明，社区全科综合治疗社区慢病，通过行之有效的健康教育法，改善患者的生活方式和饮食习惯，经过社区全科医生规范管理的患者血压、血糖的控制率都明显高于自行控制的患者，全科医生规范管理对控制血糖、血压有良好的疗效[6]。

4 如何更好发挥全科医师在慢病防治中的作用

4.1 提高全科医生的专业素质

影响社区卫生服务发展的关键因素在于建成一支高素质的、以全科医生为骨干的社区卫生服务队伍。程然等[7]通过对在职全科医生的糖尿病诊断知识问卷结果分析，全科医生糖尿病诊断认知现状令人担忧。因此，全科医生只有不断提高自己的知识水平和专业技能才能充分发挥出自身在社区慢病防治中的作用。一是对在职社区医务人员实施全科医学教育培训，转变其传统理念，重新树立全科意识，对全科医学知识及技能熟练掌握。对培训制度和考核标准要严格落实，考核内容应该和实际工作相联系，经过培训能实现将全科医生素质和水平提升的作用。二是以社区卫生服务需求为导向，制定全科医护人员培训计划，运用脱产培训联合岗位培训的办法，确保培训时间，提升培训质量。三是可以根据当地的社区卫生服务的实际情况，实行分层次培训，开展全科医生培训初级班、中级班、高级班。

4.2 全科医生接受定期测评

经过定期测评达到督促全科医生进行不断学习的目的，进而更详细了解和掌握慢病防治的新技术、新疗法。

4.3 选拔中医人才补充全科医生队伍

发展中医对社区卫生服务机构提供适宜技术有所帮助，将缓解看病难和看病贵的问题，发扬中医，弘扬国粹，将会为提高社区居民健康素质做出大的贡献。

[1]刘晓静.社区全科医生培养机制研究[J].中国医疗保险,2012（10）:19-21.

[2]刘力生，王文，姚崇华，等．2009年基层版《中国高血压防治指南》摘录[J].中国医学前沿杂志：电子版，2010，2(1)：60-74．

[3]李君.湖南省全科医生培养现状及对策研究[D].长沙湖南师范大学,2012：1.

[4]李强家.高血压52例患者的全科诊疗分析[J].世界最新医学信息文摘，2014（14）：4.

[5]凡芸，乐霞，彭幼清，等.家庭病床患者一般健康状况调查分析[J].中国全科医学，2012，15(7):2311.

[6]李东远.全科医生在糖尿病患者社区管理中的效果分析[J].吉林医学，2014（4）：11.

[7]程然，王丹妮，宋桂荣.全科医生糖尿病诊断认知现状[J].医学与哲学(B)，2012(4):31-32.