城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境及改革建议

马敏艳

摘 要：城乡居民医疗保障一体化体系是“十二五”规划中明确提出的医疗保险改革工作的核心。文章以此为研究目标，在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议。

关键词：城乡居民医疗保障 具体目标 困境分析 改革建议

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）02-061-02

医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。

一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标

城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：

（一）实现城乡公平医保

消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。

（二）提升医疗服务水平

城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。

（三）推动经济社会转型

当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。

二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析

（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大

我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。

我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。

（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足

经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。

（三）管理模式方面：現行医疗保险制度存在的城乡差异

当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归口交由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。

三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议

（一）顶层设计——在制度方面推进全国统筹

实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。

（二）管理提升——建议人社部门为管理主体

在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有針对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。

（三）有序统筹——促进城乡一体化协调发展

制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。

参考文献：

[1] 陈健生.城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择[J].理论与改革，2014（6）：124-128

[2] 饶艾，张俊.我国统筹城乡发展的困境与对策——基于社会法理念的分析[J].理论与改革，2011（6）：138-141

（作者单位：浙江省嘉兴市南湖区城乡合作医疗管理办公室 浙江嘉兴 314000）（责编：若佳）