河南地区2型糖尿病尿路感染的病原菌分布及耐药特点分析

王妍妍 岳筱 杨阳 王志敏 孙良阁(郑州大学第一附属医院 内分泌与代谢病科 河南 郑州 450000)

河南地区2型糖尿病尿路感染的病原菌分布及耐药特点分析

王妍妍 岳筱 杨阳 王志敏 孙良阁
(郑州大学第一附属医院 内分泌与代谢病科 河南 郑州 450000)

目的 分析河南地区2型糖尿病患者尿培养病原菌分布及耐药特点，为临床正确诊断该类患者尿路感染及合理应用抗菌药物提供依据。方法 对郑州大学第一附属医院2012年1月1日至2015年10月31日收治的772例2型糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，分析病原菌的分布情况和药敏结果。结果 标本分离出213株病原菌，阳性率为27.60%。革兰阴性菌121株，以大肠埃希菌分离数最多，其中62株菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)。在16株肺炎克雷伯菌中，14株产ESBLs。革兰阳性菌63株，以粪肠球菌分离数最多。真菌29株。对大肠埃希菌敏感性较高的抗菌药物是亚胺培南、阿米卡星以及哌拉西林/他唑巴坦，耐药率较高的为氨苄西林、头孢唑啉、左旋氧氟沙星。对肺炎克雷伯杆菌敏感率较高的是亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星，耐药率较高的是氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松。粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗菌药物均较敏感，对红霉素、高浓度庆大霉素、高浓度链霉素均耐药，肠球菌属对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率均为100.0%。结论 2型糖尿病尿路感染致病菌以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌中产超广谱内酰胺酶的菌株所占比例高。常见病原菌对抗菌药物均有不同程度的耐药变迁。

2型糖尿病；尿路感染；病原菌；耐药性；敏感性

近年来，2型糖尿病发病率逐年上升，已成为严重危害人类健康与生活质量的一类疾病[1-2]。糖尿病患者由于代谢紊乱，免疫功能低下，易发生各种感染，尿路感染的发生率高于非糖尿病患者12倍之多[3]，为患者带来了巨大痛苦，造成了沉重的经济负担。近年来国内大量抗菌药物的应用也使尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生[4]。因此，了解本地2型糖尿病尿路感染的致病菌分布、耐药性变迁十分必要，以便指导临床合理选用抗菌药物，提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 标本来源 2012年1月1日至2015年10月31日郑州大学第一附属医院送检2型糖尿病患者清洁中段尿细菌培养标本772例，确诊合并尿路感染213例，其中男55例，女158例，年龄17～89岁。

1.2 入选标准 根据第二届全国肾脏病会议制定的尿路感染诊断标准：清洁中段尿(保证尿液在膀胱存留4～6 h以上)细菌定量培养≥105 cfu/ml；参考离心中段尿沉渣镜检白细胞数>10/HP，或有明显尿路刺激症状[5]。

1.3 仪器与试剂 采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact型全自动分析仪对培养的病原菌进行鉴定。药敏试验采用K-B纸片法。

1.4 统计学分析 采用WHONET 5.6软件及SPSS 16.0软件进行数据分析，定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 送检清洁中段尿培养标本772份，分离出213株病原菌，阳性率为27.6%。其中，革兰阴性菌121株(56.8%)，以大肠埃希菌分离数最多，为81株(38.0%)，在大肠埃希菌中，有62株菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)，占大肠埃希菌的76.54%。在肺炎克雷伯菌16菌株中，有14株菌株产超广谱β内酰胺酶，占87.50%。革兰阳性菌63株(29.6%)，以粪肠球菌分离数最多，为21株(9.9%)。真菌29株(13.6%)。见表1。

表1 213例尿路感染患者的病原菌分布(n，%)

2.2 病原菌对抗菌药物的药敏结果 分离率排在前2位的革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌对抗菌药物的药敏结果。见表2、3、4。

表2 革兰阴性菌对抗菌药物的药敏结果(%)

注：R代表耐药、I代表中介、S代表敏感。

表3 革兰阳性菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表4 真菌对抗菌药物的药敏结果(%)

3 讨论

3.1 病原菌总体分布 本调查2型糖尿病合并尿路感染的检出率为27.6%，病原菌分布以条件致病菌为主，且种类多，范围广，其中革兰阴性菌检出121株，占56.8%，检出革兰阳性菌63株，占29.6%，检出真菌29株，占13.6%。与董瑞鸿[6]收集的2007年1月至2010年6月河南地区2型糖尿病合并尿路感染的发生率10%比较有明显的升高，但在病原菌分布上不同，本研究结果显示，革兰阴性菌较之下降，革兰阳性菌及真菌均较之升高。关天佑[7]收集的泌尿外科非糖尿病患者病原菌检出率为46.6%，其中革兰阴性菌占79.1%，革兰阳性菌占11.9%，真菌占9.0%，其尿路感染发病率及革兰阴性菌检出率均较本调查升高，这可能与泌尿外科手术、泌尿系统结石及留置尿导管等疾病相关。革兰阳性菌及真菌的检出率均较本调查低，提示糖尿病患者因多种原因导致机体免疫功能下降，合并尿路感染时，病原菌除了最常见的革兰阴性菌外，也易感染革兰阳性菌、真菌，故在临床工作中应注意加强病原菌的鉴定，及早给予针对性治疗。

3.2 革兰阴性菌菌种分布 本研究调查结果显示，革兰阴性菌前3位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，与关天佑[7]收集的泌尿外科非糖尿病患者病原菌分布有差别，其前3位依次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌，此差别出现的原因可能由于糖尿病患者代谢紊乱、免疫力下降，常合并条件致病菌感染，而泌尿外科患者尿路感染多与术后留置导尿导管、尿路器械的使用有关。本调查显示病原菌检出率最高的菌种为大肠埃希菌，这与董瑞鸿[6]、黄伟等[8]的报道均一致。

3.3 革兰阴性菌菌种耐药性分析 对大肠埃希菌敏感率最高的是碳青霉烯类抗菌素亚胺培南(98.8%)，其余从高到低依次为氨基糖苷类阿米卡星(95.1%)、呋喃妥因(90.1%)、哌拉西林/他唑巴坦(86.4%)。耐药率最高的是青霉素类的抗菌素氨苄西林(87.7%)，其余从高到低依次为头孢唑啉(77.8%)、喹诺酮类的左旋氧氟沙星(74.1%)、复方新诺明(71.6%)。第三代喹诺酮类药物体内分布广、吸收快，抗菌谱广，抗菌力强，是目前临床应用最广泛的抗菌药物之一，在治疗尿路感染中也得到了广泛的应用。但在本调查中，大肠埃希菌对左旋氧氟沙星的耐药率高达74.1%，因此在临床工作经验用药时，应慎重选择左旋氧氟沙星等第三代喹诺酮类药物。本调查中，76.54%的大肠埃希菌菌株、87.50%的肺炎克雷伯菌菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)，ESBLs能水解抗生素β-内酰胺环，因此其可水解第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟及单氨类抗生素如氨曲南并介导细菌对这些抗生素产生耐药[9]。本调查中，大肠埃希菌中有62株菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)，占大肠埃希菌的76.54%，其药敏结果分析显示大肠埃希菌对氨苄西林(耐药率为87.7%)、头孢唑啉(耐药率为77.8%)耐药率较高，这可能与大肠埃希菌产超广谱β内酰胺酶有关。本调查中β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的联用，如哌拉西林/他唑巴坦的耐药率仅为9.9%，单用氨苄西林的耐药率为87.7%，而应用氨苄西林/舒巴坦的耐药率降为65.4%，因此，对产ESBLs阳性的菌群，应尽量避免单独使用β-内酰胺类抗生素，使用加酶抑制剂的复合剂抗菌效果会更强[10]。因此他唑巴坦对与哌拉西林联用后，抗菌效果更强。在经验性用药时，可考虑β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂联用。对肺炎克雷伯菌敏感率最高的是碳青霉烯类亚胺培南(93.8%)，其余从高到低依次为哌拉西林/他唑巴坦(87.5%)、头孢吡肟(87.5%)、氨基糖苷类阿米卡星(81.2%)。耐药率最高的是青霉素类的氨苄西林(87.5%)，其余从高到低依次为头孢唑啉(50.0%)、头孢曲松(46.2%)、氨苄西林/舒巴坦(43.8%)。在大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药分析上，均对氨苄西林耐药率最高，对亚胺培南耐药率最低。

3.4 革兰阳性菌菌种分布及耐药性分析 本调查显示检出革兰阳性菌63株，占29.6%，其中前3位依次为粪肠球菌(占34.0%)、屎肠球菌(占29.0%)、无乳链球菌(占19.0%)。在粪肠球菌耐药方面，对万古霉素、利奈唑胺、氨苄西林等抗菌药物均较为敏感，对红霉素、高浓度庆大霉素、高浓度链霉素均较耐药，这与黄伟等[8]报道的糖尿病患者尿路感染粪肠球菌的药敏结果一致。根据本研究分析结果，对糖尿病尿路感染，如考虑可能合并有粪肠球菌感染，在经验用药时，可考虑选用万古霉素、利奈唑胺。

3.5 真菌菌种分布及耐药性分析 本调查检出真菌29株(占13.6%)，其中检出前3位依次为白色念珠菌(占34.0%)、热带念珠菌(占21.0%)、光滑念珠菌(占17.0%)。董瑞鸿[6]报道的糖尿病患者真菌3株，占6.5%，其中白色念珠菌检出2株，占4.3%，本调查真菌的检出率及主要致病菌白色念珠菌的比例均较其明显升高。关天佑[7]报道的非糖尿病患者的真菌共检出54株(占9.0%)，其中以白色念珠菌(5.9%)为主，本调查真菌的检出率及主要致病菌白色念珠菌的比例均较其明显升高，提示糖尿病患者更易并发真菌感染。对于真菌的主要致病菌白色念珠菌的耐药结果进行分析，对5-氟胞嘧啶100.0%敏感，对两性霉素B敏感率为90.0%，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐药率均为30.0%。

综上所述，由于糖尿病尿路感染的高发病率，细菌耐药性的增加，临床抗感染治疗变得困难复杂。因此，本研究通过对本地区糖尿病尿路感染致病菌的分布及其耐药性变迁的分析，对经验性用药的选择有一定的指导意义，同时提示临床医生在积极控制高血糖，解除导致尿路感染的各种易感因素外，需尽早、尽量多次采集患者病原学标本送检，获取准确的致病菌及药敏结果，依据药敏结果调整用药，减少细菌耐药性的发生，提高糖尿病尿路感染的诊治水平，并为研制新的抗菌药物提供一定的依据。

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Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes in Henan

Wang Yanyan，Yue Xiao，Yang Yang，Wang Zhimin，Sun Liangge
(DepartmentofEndocrineandMetabolicDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes in Henan, and offer the scientific evidences for reasonable use of antibiotics and correct diagnosis of this diseases in patients with type 2 diabetics. Methods The data of 772 patients with type 2 diabetes treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 1st of 2012 to October 31st of 2015 were retrospectively analyzed for having a good knowledge of the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection. Results 213 strains of pathogens were isolated from 772 urine specimens and the positive rate was 27.60%. 121 (56.81%) Gram-negative cocci were isolated and the top 1 was Escherichia coli (38.03%). There were 62 strains (76.54%) were ESBLs-producing in Escherichia coli. There were 14 strains (87.50%) were ESBLs-producing in Klebsiella pneumoniae. 63 strains (29.58%) of Gram-positive cocci were isolated and the top 1 was Enterococcus faecalis (9.86%). 29 strains (13.61%) of fungus were isolated. Imipenem was the most sensitive to Escherichia coli, followed by amikacin and piperacillin/tazobactam. Resistance rates of Escherichia coli to ampicillin, cefazolin, levofloxacin were higher. Imipenem was the most sensitive to Klebsiella pneumoniae, followed by piperacillin/tazobactam, cefepime, amikacin. Resistance rates of Klebsiella pneumoniae to ampicillin, cefazolin, ceftriaxone were higher. Vancomycin, teicoplanin and linezolid were more sensitive to Enterococcus faecalis, and the resistance rates of Enterococcus faecalis to erythromycin, high concentration of gentamicin and high concentration of streptomycin. The sensitivities of Enterococcus to linezolid, vancomycin, teicoplanin was 100%. Conclusion Gram-negative bacillus is the main pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes. High proportions of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are ESBLs-producing strains. The common pathogenic bacteria are resistant to antibiotics in different degree.

type 2 diabetes; urinary tract infection; pathogenic bacteria; drug resistance; sensitivity

R 587.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.003

2016-03-26)