骨肽注射液联合富血小板血浆注射治疗膝关节骨关节炎的疗效探究

张卫东，朱传奇，郑 哲，刘志强，闫本流

(项城市中医院骨一科，项城 466200)

骨关节炎为一种退行性病变，老龄和肥胖是其主要发病因素。随着人口老龄化的发展和肥胖人数的增多，膝关节骨关节炎的患病率呈逐渐上升的趋势，成为老年人致残的主要原因[1]。据报道[2]，中国有症状的膝关节骨关节炎发病率达8.1%。目前临床对于膝关节骨关节炎的治疗包括药物治疗和手术治疗，药物治疗包括硫酸软骨素、非甾体抗炎药、氨基葡萄糖、透明质酸等。近年来有研究表明[3-4]，血小板源性的生长因子和其他生物活性分子有助于延缓骨的退行性病变，包括骨关节炎。富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)可由患者外周血制备而得，制备过程简便，含生长因子浓度高，并能有效避免免疫排斥反应[5]。但目前国内有关PRP在膝关节骨关节炎应用的报道较少。骨肽注射液主要成分为有机钙、磷、无机钙、无机盐、微量元素、氨基酸等，是临床治疗骨关节炎、促进骨生长的常用药物。本研究拟探讨在骨肽注射液治疗的基础上联合PRP注射治疗膝关节骨关节炎能否有效提高治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年12月本院收治的120例膝关节骨关节炎患者，诊断标准参照《骨关节炎诊治指南》(2007年版)[6]：① 近1个月内反复出现关节疼痛。② X线检查提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。③ 至少2次关节液检查呈清亮、黏稠，白细胞<2000个/ml。④ 年龄≥40岁。⑤ 晨僵≤3 min。⑥ 活动时伴骨擦音或骨擦感。满足①+②或①+③+⑤+⑥或 ①+④+⑤+⑥ 即可诊断。

纳入标准：① 符合膝关节骨关节炎诊断标准。② Kellgren-Lawrence分级0～3级。③ 年龄40～80周岁。④ 患者知情本研究内容并签署知情同意书。

排除标准：① 膝关节有明显轴向偏差(内翻或外翻大于5°)者。② 合并局灶性软骨或骨软骨病变者。③ 合并其他可能导致膝关节疼痛和肿胀的疾病，如韧带或半月板损伤者。④ 合并血液系统疾病、严重心血管疾病、免疫性疾病以及全身感染性疾病者。⑤ 血红蛋白水平<110 g/L，血小板水平<150×109/L者。

根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组：男性22例，女性38例；平均年龄(61.58±7.53)岁；平均病程(5.17±2.48)年；平均身体质量指数(22.60±3.17) kg/m2。对照组：男性24例，女性36例；平均年龄(62.19±8.37)岁；平均病程(5.26±2.33)年；平均身体质量指数(22.38±3.46) kg/m2。两组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核后批准进行。

1.2 治疗方法

对照组患者予以骨肽注射液治疗；观察组患者予以骨肽注射液+PRP治疗。

骨肽注射液治疗：静脉滴注骨肽注射液(安徽宏业药业有限公司，国药准字H20003837，规格：2 ml/10 mg)，10 ml/次，qd，连续治疗30天。

PRP治疗[7]：① PRP制备：根据二次离心法，采用PRP制备套装(威高集团有限公司)和WG-FZLXJ-I型PRP专用离心机(威高集团有限公司)进行制备，用预装4 ml枸橼酸钠的50 ml注射器(12G针头)采集患者肘静脉血36 ml，充分混匀后注入PRP制备套装离心管中。第一次离心半径15.5 cm、2000 r/min、10 min，分离红细胞；第二次离心半径15.5 cm、2200 r/min、10 min，去除上清，下层即为血小板浓缩物。每次制得PRP量为4 ml，血小板浓度为全血中血小板浓度的6倍。于注射前30 min内进行制备。② PRP注射：嘱患者仰卧，患侧膝关节微屈。常规消毒铺巾，从外侧关节间隙或髌腱内侧进针，回抽见关节液说明针尖成功进入关节腔。若患者关节腔内积液较多，可抽出部分积液。将PRP均匀注射于膝关节内。拔出针头后敷料覆盖针孔，协助患者缓慢屈伸膝关节数次。嘱患者注意休息，避免剧烈运动。每2周注射1次，共注射2次。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果

治疗后对两组患者的治疗效果进行评价。显效：局部疼痛明显好转或消失，关节周围无压痛或有轻度压痛，关节无肿胀，活动度>110°；有效：关节运动性疼痛无明显改善，静息时疼痛缓解，关节周围仍有压痛，活动度<100°；无效：关节肿胀、疼痛、活动受限等临床症状无明显好转[8]。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2血清学指标

分别于治疗前和治疗后对患者进行血清学指标检测。血清学检测指标包括基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、组织基质金属蛋白酶抑制剂-1(tissue inhibitors of metalloproteinase-1，TIMP-1)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。抽取患者清晨空腹静脉血，离心后取血清，采用ELISA法进行检测，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3量表评分

分别于治疗前和治疗后对患者进行量表检测。评价量表包括疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分。VAS评分：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，得分越高表示疼痛越严重，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。WOMAC评分包括疼痛、僵硬、日常生活难度，共24个条目，以0～4级尺度法对条目进行计分，总分0～96分，得分越高说明症状越严重。IKDC评分包括膝关节评估和膝关节韧带检查表，共18个条目，总分0～100分，得分越低说明症状越严重。

1.3.4不良反应

治疗期间记录患者不良反应发生情况。例如，穿刺后关节疼痛和肿胀加重、关节内感染、关节内血肿、发热、下肢深静脉血栓形成等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

观察组总有效率(93.33%)高于对照组(80.00%，P<0.05)。显效率和有效率无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较n=60, n(%)

2.2 血清学指标变化

治疗前，两组患者的血清学指标水平均无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者的MMP-3(观察组t=21.412，P<0.001；对照组t=12.870，P<0.001)、TIMP-1(观察组t=8.772，P<0.001；对照组t=2.660，P=0.009)及TNF-α(观察组t=11.670，P<0.001；对照组t=4.123，P<0.001)水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前和治疗后患者血清学指标变化比较

2.3 量表评分变化

治疗前，两组患者的三项量表评分均无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者的VAS评分(观察组t=76.643，P<0.001；对照组t=48.999，P<0.001)、WOMAC评分(观察组t=15.970，P<0.001；对照组t=11.521，P<0.001)均较治疗前降低，IKDC评分(观察组t=11.388，P<0.001；对照组t=8.036，P<0.001)均较治疗前升高，且观察组VAS评分和WOMAC评分低于对照组，IKDC评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前和治疗后患者量表评分变化比较 分

2.4 不良反应发生情况

对照组患者未见明显不良反应发生。观察组患者出现4例5次在膝关节注射给药后关节疼痛加重，予以冰敷、制动、止痛后d 2缓解；未见关节内感染、血肿等其他不良反应发生。

3 讨论

血小板细胞质中的α颗粒富含生长因子，可加速组织修复过程，对组织修复有积极作用。当血小板被激活后， 70%的α颗粒中的生长因子可在 10 min 内被释放出来，其中还包括各种细胞因子、凝血因子、趋化因子等。这些物质都已证实能促进软骨间充质干细胞和软骨细胞的增殖与分化，并能抑制炎症因子的释放和功能，促进软骨细胞分泌软骨基质[9]。PRP作为一种自体血液产品，富含高浓度的血小板，在调节炎症反应、维持组织稳态、改善凝血功能等方面具有显著效果[10]，可用于胶原合成、抑制软骨细胞凋亡、炎症调节、骨与血管重建等[11]。尽管尚缺乏明确的临床使用建议，但近年来PRP关节腔内注射给药治疗膝关节骨关节炎的治疗效果得到了广泛认可[12-13]。在骨关节炎发展的早期、中期和晚期，PRP均表现出较透明质酸和其他药物更为满意的疗效。Acosta-Olivo等[14]的研究中对PRP在软骨病变性疾病的治疗作用表示肯定。再加上易于制备、安全易管理等优点，PRP已逐渐成为关节软骨退行性疾病治疗的研究热点。

本研究结果显示，观察组的血清MMP-3、TIMP-1、TNF-α下降程度均较对照组更为明显。基质金属蛋白酶(MMP)因其需要Ca2+、Zn2+等金属离子作为辅助因子而得名，在软骨组织中广泛存在，能降解软骨基质。研究表明[15]，在膝关节骨关节炎患者的软骨组织中，MMP呈高表达状态，从而破坏局部平衡，促进软骨组织的退行性病变。还有研究报道[16]，在骨关节炎患者中，MMP-1表达水平越高，软骨组织的退行性病变越严重。组织基质金属蛋白酶抑制剂(TIMP)是MMP的特异性抑制剂，能与MMP的锌结合区活性位点结合，调节MMP对胶原的降解。MMP与TIMP的平衡是维持细胞外基质平衡的重要机制。另外，软组织细胞的损伤能促进包括TNF-α在内的多种炎症因子的释放，TNF-α可阻碍软骨细胞的再生，进一步加重软骨组织的破坏[17-18]。从以上机制来看，PRP对膝关节骨关节炎患者的治疗机制包括维持软骨细胞外基质平衡、促进软骨细胞再生和抑制软骨细胞破坏。WOMAC评分与IKDC评分均是评价膝关节功能评定的常用量表，WOMAC评分能有效反映患者治疗前和治疗后的变化，IKDC评分能有效评估膝关节的症状、功能和体育活动的适应能力[19-20]。本研究结果表明，两组患者的VAS评分、WOMAC评分与IKDC评分均较治疗前有所改善，且观察组改善更为明显。说明联合疗法能更有效地改善患者膝关节主观症状与功能。综合疗效方面，联合疗法也明显更优。另外，本研究对60例患者共进行120次PRP注射，仅发生4例5次注射后关节不适，对症治疗后能迅速缓解，说明PRP腔内注射具有较高的安全性。另外，相关研究显示[21]，大多数骨关节炎患者还可合并相对健侧的轻度骨关节炎和髌骨关节炎，本研究中对部分相对比较严重的患者，经征得患者同意后，将每次使用后剩余的PRP用于患者相对健侧的轻度骨关节炎和髌骨关节炎的治疗，患者反映症状亦有明显改善。

综上，骨肽注射液联合PRP注射治疗能有效改善膝关节骨关节炎患者的血清学指标水平、缓解患者临床症状、促进患者膝关节功能的恢复，具有较好的治疗效果和较高的安全性。由于膝关节骨关节炎内科治疗的重要不足之一为长期疗效不足，患者难以避免手术。故对该治疗方法的进一步探讨可研究其长期疗效，评价其能否在保证患者生活质量的前提下，减少患者的手术率。