压力性尿失禁的康复治疗进展

李俊

【摘要】压力性尿失禁作为女性常见的排尿功能障碍之一，已成为了影响女性生活质量的重要疾病。近年来，针对压力性尿失禁的研究越来越多，研究从不同方向对压力性尿失禁的危险因素、治疗手段等进行了阐述。本文以压力性尿失禁为主题，从该病的定义、病因、评定方法、康复治疗方法等角度出发，全面阐述了压力性尿失禁的康复治疗进展，旨在为压力性尿失禁的临床康复治疗提供理论依据。

【关键词】压力性尿失禁;康复;进展

【中图分类号】R714.6 【文献标识码】A 【DOI】

【基金项目】安徽省教育厅2020年高校优秀拔尖人才培育资助项目“高校优秀青年人才支持计划项目”（项目编号：gxyq2020147）;安徽省教育厅2020年高等学校省级质量工程项目“临床医学专业教学团队”（项目编号：2020jxtd195）。

盆底功能障碍是指各种原因导致的盆底肌肉及神经功能受损，导致盆底不能发挥其对盆腔器官的支持作用，以压力性尿失禁和盆腔器官脱垂为主要临床表现。压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）作为女性临床常见疾病之一，患者通常表现为在运动、咳嗽等引起腹压增大的情况时不自主的漏尿、遗尿，这种行为会导致女性心理上的紧张、不适等，继而引起参与社会活动受限，最终影响患者的身心健康，该病多见于产后损伤女性、年老体弱、绝经后等女性。近年来，压力性尿失禁在我国呈现不断增长趋势[1]。目前，在我国压力性尿失禁的综合发病率高达19%，其中老年女性发病率高达28%[2]。因此，SUI的诊断与治疗显得尤为重要。SUI的治疗方式多种多样，目前其一线治疗方式有保守治疗和手术治疗。对于轻中度SUI，一般采取保守治疗，若保守治疗无效或针对重度SUI则考虑手术治疗。随着科学技术的发展与人们对该病认识的提高，无论是保守治疗还是手术治疗均有了明显进步。现就SUI康复治疗新进展予以综述。

1 病因病机

1.1 中医学对该病的认识

在中医学范畴把该病归属为“遗尿”、“漏溺”，在《素问·宣明五气》中记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，可以看出其病位在膀胱。《金匮翼·小便不禁》中记载：“脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者，所谓上虚不能治下者也。”又《诸病源候论·小便病诸侯》“小便不禁者，肾气虚，故小便不禁也。”故其病因涉及先天禀赋欠缺、肺脾亏虚，元气素虚加之产后大伤气血、年老体衰肾亏等。其病位在膀胱，涉及肺、脾、肾及肝等多个脏腑。可以看出病因病机与先天禀赋欠缺、脾肺肾气等亏虚等有关，也可以看到病位在膀胱，但与脾肺肾等多个脏器有关。最新的研究发现，该病的病机为肾气不足、固摄无权，气虚失摄，进而致病;也有研究认为该病由虚劳损伤所致，脏腑虚损，络脉失荣，三焦脉络空虚，水道失司而造成[3-4]。

1.2 西医对该病的认识

西医认为该病的病因较为复杂，有的认为该病与多产妇产后损伤或者产后盆底功能结构改变有关，继而引起尿道括约肌功能异常而导致不自觉的遗尿。也有认为该病与过度肥胖、雌激素缺乏及绝经后导致的女性引道壁松弛，继而引发尿道关闭不良所致。对于该病的发病机制目前尚不清楚，但普遍认为该病与“吊床理论”、压力传导机制失衡、雌激素水平下降等有关系[5-6]。从解剖学角度，膀胱尿道闭合不良的出现可导致SUI的发生，当盆底组织损伤呈松弛化改变时，膀胱底部和近端尿道向下移位，膀胱尿道后角发生改变，尿道缩短，尿道壁紧张度降低，当出现腹压仅能作用于膀胱而不能下置于尿道等情况时，膀胱内压暂时高于尿道内压，SUI就会产生。现代医学认为SUI的发生与盆底神经和肌肉的改变也有关，研究发现在SUI患者中存在着肛提肌的神经源性改变和肌源性改变，且对SUI患者作盆底肌电图研究时发现肛门括约肌、耻骨直肠肌肌肉电活动异常，神经电生理出现异常。

2 评定方法

2.1 临床表现

压力性尿失禁，也就是尿液不由自主地溢出，尤其在大笑或咳嗽导致腹压增高时。还有些人表现为性生活不满意和便秘等，随着年龄的增大，会表现为子宫脱垂、阴道松弛、膀胱直肠膨出及大便失禁等，给女性的正常生活带来了极大的困扰。

2.2 超声诊断

超声因具有无辐射、经济便捷、易操作等优点，已广泛应用于女性SUI的诊断，常用的检查方法为经腹部、经阴部等方式。经会阴盆底超声能够动态、实时地观察盆底器官的活动，较为清晰显示阴道、尿道、膀胱及其周围组织的结构关系及相互运动状态，是诊断SUI的主要方法。而经引道超声、经腹部由于具有自己的特点而较为少用[7]。

2.3 盆底肌力评定

目前常用的女性盆底肌力评定指标有女性性功能指数（FSFI）评分、盆底肌力测定分级、盆底肌疲劳度及动态压测定值。女性性功能指数（FSFI）评分包括19个问题，总评分越高表示生活质量越高。盆底肌力测定方法：按国际通用的会阴肌力测试法（GRRUG）。采用PHENIXUS2测试仪对产妇盆底肌肌力进程测定，获取盆底Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维疲劳度及动态压力测定值[8]。

3 康复治疗方法

压力性尿失禁的危害不仅仅局限于身体，同时对病人的心理产生极大的影响，而通常病人不会选择进行手术治疗，一般采用的都是保守治疗，对于非手术治疗手段，无论是中医还是西医都可以发挥自己独特的治疗作用，中医疗法主要有针刺、电针、灸法、穴位埋线等，盆底康复训练主要有盆底肌锻炼、盆底电刺激和生物反馈等方法，最常用的为Kegel训练法，该训练法是通过有意识的收缩阴道以增加盆底肌肉的血供，增强肌力，从而达到增大尿道阻力，增强小便控制能力的目的。研究表明中医疗法结合盆底康复训练在临床中应用价值显著，值得推广，因此中西医结合进行压力性尿失禁的模式较为广泛。

3.1 西医康復方法

目前，针对压力性尿失禁患者进行西医康复方法主要是针对盆底肌进行训练，凯格尔运动是盆底肌训练较为常用的一种方式，它主要是通过患者有意识、有节奏的收缩尿道口、阴道及肛门周围的肌肉组织，使盆底肌肉处在被动协调收缩运动的状态，从而增加盆底肌肉的血液供应，增强肌纤维肌力，达到增加尿道阻力，增强小便控制能力的目的[9]。另外，引导哑铃训练也被应用于临床康复治疗中，马静等[10]则发现阴道哑铃联合生物反馈技术训练对女性轻、中度压力性尿失禁具有明显疗效。盆底生物反馈疗法也逐步成为治疗压力性尿失禁的重要手段，研究发现生物反馈治疗对于盆底肌无规律收缩及收缩规律具有较好的控制和调节作用[11]。近年来，盆底电刺激疗法成为了治疗尿失禁、产后盆腔脏器脱垂的主要方法，并且阴部神经电刺激就是其常采用的方法之一。韦小珍等[12]通过观察195例采用盆底神经肌肉电刺激治疗的产后盆底功能障碍患者，研究表明，相对于单纯采用生物反馈或电刺激方案，两者联合治疗盆底功能障碍性疾病更具有优势。与之类似的，盆底磁刺激疗法的应用也逐步广泛，文红蕾等研究发现，盆底功能性磁刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗压力性尿失禁，可以显著提高治疗效果，明显改善盆底肌肉肌电值，明显改善漏尿情况，复发率低，不良反应少[13]。

3.2 中医康复方法

目前，利用中医进行压力性尿失禁康复治疗的方法主要有中药、针灸、推拿等方法，中药主要通过益气固本、温肾纳气、疏肝补肾等发挥作用，赵鑫[14]等将符合标准的90例患者随机分为观察组与对照组各45例，观察组给予加味补中益气汤结合盆底肌康复训练，对照组给予盆底肌康复训练，结果观察组患者阴道压力值、治疗有效率、动力学参数值和患者生活质量评分明显优于对照组。纪宁[15]将70例女性SUI患者随机分为干预组和对照组进行研究，对照组予以常规治疗，干预组在常规治疗的基础上选取膀胱俞、三焦俞、气海、八髎穴等穴位及阳性反应点进行推拿治疗，结果：干预组总有效率94.3%明显高于对照组总有效率80.0%，表明推拿可以改善患者的压力性尿失禁情况。何鸳[16]为评价针灸对女性SUI的治疗作用，取三阴交等穴位予以针刺，同时将艾条置于针柄点燃对35例SUI患者进行治疗。结果显示：痊愈6例，有效9例，显效18例。针灸治疗SUI具有简、效、廉、便的优点。艾灸因具有温阳益气、升阳举陷之效，灸之可补益肾气，提高膀胱固摄功能，因此在临床应用治疗压力性尿失禁也较为常见。刘样等[17]采用盆底肌练联合穴位艾灸治疗SUI患者，结果显示，患者1h尿垫试验漏尿量减少、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评分降低。

4 结束语

压力性尿失禁作为一种困扰女性身心健康的常见疾病，对它的机制研究尚不明确，但导致它的危险因素已经较为清楚，同时临床上对于该病的治疗手段也较为成熟，一般采用综合治疗手段对该病开展对症治疗，且临床治疗效果较好。因此，以后的治疗要继续深入该病的机制，探索临床效果更好的治疗手段与方法。同时，在临床治疗中，针对不同类型的压力性尿失禁患者要采取不同的治疗手段，对于重度的压力性尿失禁患者，要通过利用手术的方式治疗，并且要探索更加微创的技术手段，对于轻中度压力性尿失禁患者首先要明确诊断，然后利用中西医的优势来共同进行综合治疗。综上所述，SUI的发病机制复杂，涉及盆底肌肉、神经、结缔组织、激素水平、遗传等多个方面。基于解剖学研究，SUI的手术治疗已经相对完善。目前在分子生物学、遗传学方面也有了大量的研究，这对于未来的非手术治疗以及新型生物标记物的检测奠定了基础。

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