胃癌根治术患者术前静脉注射蔗糖铁改善贫血的研究

朱雯雯, 李莺, 周小玉

贫血是胃癌患者常见的伴随症状,术前贫血是影响胃癌预后的独立危险因素[1-2],因此,纠正贫血对于胃癌患者有着积极的作用。有研究提出术后输血是胃癌手术预后的独立危险因素,输血的患者手术后恢复更差[3],输血会影响胃癌患者的长期生存率[4-5]。医师在胃癌贫血患者的治疗中存在两难情况。纠正贫血对患者有好处,但异体输血会影响患者的免疫功能,显著增高患者的炎性指标水平[6],说明通过输血来纠正贫血是双刃剑。静脉注射蔗糖铁已常规用于缺铁性贫血患者的治疗。吴勤荣等[7]研究显示,蔗糖铁可以显著提升胃癌术后贫血患者的血红蛋白水平,其提出用蔗糖铁治疗胃癌患者贫血的思路。目前尚少针对术前注射蔗糖铁改善贫血患者的围术期贫血状况的研究,本研究旨在探讨术前静脉注射蔗糖铁对行胃癌根治术贫血患者的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2022年1月—2023年6月南京医科大学第一附属医院收治的行胃癌根治术合并围术期缺铁性贫血的186例原发性胃癌患者的资料。排除标准:①转移性胃癌患者;②术后死亡患者;③术中意外大出血患者;④术前使用新辅助化疗患者;⑤数据收集不全的患者。

1.2 方法 记录患者年龄,性别,TNM分期,营养风险筛查(NRS2002)评分,术前凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)],入院血红蛋白(HB),术后24 h HB,术后7 d和30 dHB,术后7 d内最低HB,术后并发症,是否入住重症监护病房(ICU),住院时间及术后住院时间。

根据WHO贫血诊断和分级标准[8],结合外科输血指南[9],HB大于100 g/L患者不推荐输血。将术前贫血患者分为术前重度贫血组42例(术前HB<80 g/L),术前中度贫血组64例(术前HB为80～<100 g/L),以及术前轻度贫血组80例[术前HB为100～120 g/L(女性),100～130 g/L(男性)]。根据各组患者否静脉注射蔗糖铁情况,将术前中重度贫血组再分为A、B亚组。A组为术前3 d连续使用蔗糖铁,200 mg/d,B组未使用蔗糖铁。按此标准,重度贫血组中A组22例,B组20例。中度贫血组中A组26例,B组38例。根据术后血红蛋白水平,将80例术前轻度贫血患者进行分组,术后HB<100 g/L者为术后继发中度贫血组,共47例,术后HB为100～120 g/L(女性),100～130 g/L(男性)的患者为术后未继发中度贫血组,共33例。比较各组的上述临床资料。

2 结果

2.1 患者的临床资料 2022年1月至2023年6月我院共收治227例进行胃癌根治术合并围术期缺铁性贫血的原发性胃癌患者,剔除41例,其中3例死亡,3例为复发和转移性胃癌,2例术中意外出血,15例术后7 d和30 d的HB无法获取,18例的静脉注射蔗糖铁时间不符合本研究要求。共纳入统计186例患者的资料。各组患者年龄、性别、TNM分期、营养评分和术前凝血功能差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 227例围术期缺铁性贫血的胃癌患者术前贫血及术后继发贫血患者的临床资料比较

2.2 术前中重度贫血患者中使用与未使用蔗糖铁患者的红细胞输注量和术后情况比较 重度贫血组中,B组住院期间红细胞输注量大于A组,差异有统计学意义(P=0.002);A组与B组的术后24 h、7 d、30 d及术后7 d内最低HB及住院总天数、术后住院天数、术后ICU入住率、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 术前中重度贫血患者中使用与未使用蔗糖铁患者红细胞输注量和术后临床指标比较

2.3 术后继发中度贫血与蔗糖铁使用的关系 术后继发贫血与未继发贫血患者的术前血红蛋白有差异,术后继发中度贫血组的术前HB水平相对较低(P<0.05);而术前是否注射蔗糖铁的比例无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 术后继发贫血与蔗糖铁使用的关系

3 讨论

蔗糖铁被广泛应用于缺铁性贫血患者的治疗。贫血是胃癌最常见的并发症,也是很多患者的首诊表现。消化道出血、营养不良引起的铁缺乏是胃癌贫血的常见原因[4]。有研究表明,胃癌术后HB下降与术后感染性并发症相关[10],而输血会增加术后感染性并发症的发生率[11],输血治疗胃癌贫血是把“双刃剑”。而且由于长期的结构性缺血,导致贫血患者经常无法及时得到输血治疗。吴勤荣等[7]提出用蔗糖铁治疗胃癌贫血的思路。本研究发现,对于术前HB<80 g/L的重度贫血患者,术前3 d连续静脉注射蔗糖铁200 mg/d,可以显著减少其住院期间红细胞使用量,而不影响其术后24 h、7 d、30 d的HB水平,且不延长住院时间。骆晨涛等[12]在二次开胸手术及Edwards等[13]在结直肠手术中研究发现,术前静脉输注蔗糖铁虽然无法改善患者的贫血状况,却可以减少围术期红细胞的输注量。但本研究发现,对于术前HB在80～100 g/L的患者,术前静脉注射蔗糖铁并没有显著改变患者围术期红细胞输注量,这可能与本研究病例数量小有关,也可能与医师输血观念和此类患者接受的红细胞输注量较少有关,75%的患者红细胞输注量为0～4U,具体原因尚待进一步研究。

多项研究表明,年龄、营养分险筛查评分、肿瘤的TNM分期与胃癌患者术前贫血有关[1,14]。本研究显示,重度贫血、中度贫血和轻度贫血组间年龄、营养状况、肿瘤T、N分期差异均无统计学意义,提示年龄、营养状况、TNM分期与贫血的严重程度不相关。

Jung等[3]提出术后7 d内HB低水平是胃癌患者预后的独立危险因素。本研究发现,术前3 d连续静脉注射蔗糖铁无法提高患者术后7 d内最低血红蛋白水平,这也许与蔗糖铁使用时间短、术后没有持续使用,致使围术期铁储备不够有关。有研究表明胃癌根治术后贫血与铁代谢相关,且术后铁水平与术前铁储备有关[15],术前术后持续更长时间的静脉输注蔗糖铁对改善胃癌根治术患者术后贫血有待进一步研究。此外,胃癌发生部位会影响胃癌根治术手术范围,胃癌分期会影响手术方式的选择[16],这些手术因素会影响术后贫血的发生率[15]。本研究还发现,术前静脉输注蔗糖铁不能减少患者ICU入住率和术后并发症发生率。对于术前HB在100～120 g/L(女性)或100～130 g/L(男性)的轻度贫血患者,术前使用蔗糖铁不能降低其术后继发中度贫血的可能,但术前血红蛋白水平与术后是否继发中度贫血显著相关。

综上所述,术前静脉注射蔗糖铁能显著减少行胃癌根治术重度贫血患者围术期红细胞输注量,而不影响其术后24 h、7 d、30 d的血红蛋白水平,也不延长住院时间。