眼针心区治疗中风后言语功能障碍理论探析

王道卿,邵 妍,王兴阳,赵曦彤,王鹏琴△

1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032

中风后言语功能障碍(Speech dysfunction after stroke)是由急性脑局部血液循环障碍导致的一种神经功能缺损后遗症,约占中风后遗症期常见功能障碍的30%～40%,其发病率仅次于偏瘫[1-3]。中风后言语障碍常见的病因可分为两种:构音障碍和失语,二者可以并见,也可以单独存在[4-5]。中风后构音障碍是中风后脑神经与肌肉损伤,导致舌、喉等构音器官受损,收缩力降低,不能协调工作,无法正常与人进行言语沟通[6-8]。中风后失语并未损伤发音器官,但其会导致大脑皮质语言功能区受损,无法正常进行复述、命名、阅读和书写等,即产生言语功能障碍[9]。中风后言语功能障碍使患者无法有效地进行日常交流,严重影响生活质量,加重家属的看护负担[10-11]。

临床应用中发现眼针疗法对于30余种疾病行之有效,在中风后遗症康复治疗中收效显著[12-14]。彭氏眼针疗法作为辽宁彭氏眼针学术流派特色技术之一,是彭静山教授于20世纪70年代精读古籍《证治准绳》后受到启发结合自身数十载临证经验创立的一种微针疗法,它由望诊法“观眼识病”与治疗方法“眼针疗法”两部分组成。经过半个世纪的沉淀,彭静山教授嫡传弟子王鹏琴教授通过“973课题”凝炼总结形成了核心理论——眼针八区十三穴络脑通脏腑。眼针心区可治疗多种心系、神经和情志类疾病[15]。临床治疗中风后言语功能障碍收效显著,为探求其治疗理论依据,现就本研究展开探讨。

1 中风后言语功能障碍的临床治疗现状

临床中对于中风后言语功能障碍患者多采取多学科整体治疗的策略,以期提高患者生活质量达到患者与家属心理预期。常应用多奈哌齐、吡拉西坦等药物通过早期暂时改善病灶区的血流量达到言语功能恢复的辅助治疗,药物治疗的确切效果仍需更多的临床试验加以证明[16]。中药作为中医的主要疗法,常运用解语丹、补阳还五汤加减等古方以起到活血通络、益气化痰等治疗作用。现代所创名方如中风回语丹、中风回言胶囊等对中风后言语功能障碍起到的改善效果亦不可忽视[17]。康复治疗对于言语功能的恢复不可或缺,针对中风后失语症治疗主要采取Schuell刺激促进法,也可选用音乐疗法、程序学习法和经颅磁刺激等治疗方法。言语康复训练作为中风后构音障碍的常规治疗,针对患者的“呼吸、发声、共鸣、构音和韵律”等方面功能治疗都应兼顾[18]。

临床治疗过程中行眼针言语训练疗法(将一次性针具埋置于中风后言语功能障碍患者双侧上焦区、下焦区和心区等穴位,留针期间进行言语训练疗法)可提高言语功能障碍恢复效果,改善患者的生活质量[19-20]。

2 从元神-目-识神角度探析中风后言语功能障碍

2.1 中风后言语功能障碍的中医溯源

中风后言语功能障碍,在古代文献中记录为“中风暴哑”“中风不语”“中风言语不利”“瘖痱”。“舌瘖”,《疡医大全》卷十五:“舌瘖者,中风而舌不转运,舌强不能言是也。”《说文》中记载:“瘖,不能言也。”高度概括了中风后言语功能障碍患者舌体运转不能、无法与人沟通的状态。“语涩”,《刘宾客嘉话录苗缵》云:“苗粲子纘应擧,而粲以中风语涩,而心绪至切。”表明中风后,内风肆虐,心神受损,言语不能,表达受阻。“舌瘖”“语涩”二词最能分别概括中风后构音障碍与失语的症状[21]。

2.2 元神不藏,神机失用

人体受情志、气候与饮食等因素影响所致脏腑功能失调,肝阳上亢,肝风内动,横窜经络,气血逆乱,夹痰夹瘀上犯于脑。“脑为元神之府”,脑位于人体之巅,位高气清,是元神寄居之所。现代研究认为脑是生命活动的重要器官。汉代的《颅囟经》言:“元神在头曰泥丸,总众神者也”。指出元神是主宰言语交流等全身生命活动、人身最重要的神[22]。脑府受扰,元神无所藏则不安,神机失用,出现失语; 神不驭气,气失其主,不达舌咽等发音器官,出现发音不准、音调异常等表现。

2.3 神不得识,舌强不用

言语功能是人体生命活动外在表现的一种,受“神”的调控。晚清名医张锡纯提出“人之神明原在心与脑两处”,言语功能等人体生命活动不仅限于受脑部的影响所导致,“心主通明,以清明为要”,若中风后产生的瘀血、痰浊蒙蔽心窍,也可导致言语功能障碍。“心藏脉,脉舍神”,识神居于心脉之中。《青华秘文》云:“识神者,后天所习染之气也。”后天形成识神,掌管思维意识调控人体的视听言行等躯体运动。《类经·脏象类篇》云:“心为一身之君主,察虚灵而含造化……故曰神明出焉。”心内藏“识神”,人身各脏腑肢体皆受其支配,智慧、思维和行动皆出于心。有学者回访维也纳接受心脏移植超过2年的患者,患者明确表示心脏移植后性格大变[23]。“舌为心之苗”,“心开窍于舌”,“手少阴之别系于舌本”,舌是心的外在表现,舌受心的挟制,内邪犯心,干预识神调控舌体,不能正常运作活动,无法正常进行言语交流。

2.4 元神-目-识神

元代真人黄元吉言:“有为而为者,识神也;无为而为者,元神也”。元神在人体生命初始即出现,不受人的意识控制,主宰人体各部保证人体生命活动的进行。识神后天随人的成长逐渐形成趋于完整,受人的意识控制,直接调控人体完成各项生命活动。元神主内,识神主外,元神主宰,识神调控,言语功能等生命活动得以正常运作[24]。正如张锡纯所述中风后肝风内动,痰浊、瘀血扰动心、脑,元神与识神无法共同运作维持患者正常语言交流。

目与元神、识神关系密切。《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精……上属于脑。”五脏六腑之精气上输形成双目,继续贯目入脑。《素问·金匮真言论》云:“目系络于脑”,双目与脑通过络脉相连。“目者,心使也”,双目正常发挥视觉功能需要受心的指使。《审视瑶函·开导之后宜补论》言:“夫目之有血,为养目之源”,可见双目得到心血的滋养是发挥视物功能的重要前提,目与心紧密相连。华佗云:“悬贯于脑,下连脏腑,通畅血气往来以滋于目。”血气流通经过双目下可连心,上可贯脑。元神居于脑,识神居于心,通过双目相互联系,外界事物刺激反应于心脑这个精神活动枢纽,产生生命活动。心区位于眼周,针刺心区调畅元神-目-识神三者之间的经络,加强元神与识神的联系,上可输注精气以安元神,下可通脉以调识神,加强元神、识神功用,元神驭气运行于诸筋肌肉,识神调控舌、喉和唇齿等产生言语。

3 八廓学说与心区的由来

八廓学说是一种观眼诊病方法。按后天八卦将眼分为8个方位,观察机体生理病理变化。明代傅任宇完善了八廓学说与藏象学说的联系,总结了八廓分别对应的脏腑与卦象。《证治准绳·目门》记载:“大络六,谓心、肺、脾、肝、肾、命门;中络八,谓胆、胃、大、小肠、三焦、膀胱,各主其一。”彭静山教授以此为基,弃命门不用(因功用被其他脏腑所包含),为“十三穴”命名,又取心、肺、脾、肝、肾、上焦、中焦和下焦为“八区”命名。结合八廓学说将眼部划分为“八区十三穴”。“圣人南面而立。”[25]人仰卧时,头朝北、脚朝南,以左眼为后天八卦中心,匹配八廓学说将眼周划为分八区,肝区属木,合于震卦位正东;心区属火,合于离卦位正南;脾区属土,合于坤卦位西南;肺区属金,合于乾卦位西北;肾区属水,合于坎卦位正北。《难经》有关三焦的论述:上焦在心区下方,胃口之上,有纳入而不排出的功能;中焦处于胃的中脘,功能主要是消食化饮;下焦在脐下,膀胱的上口,有传导饮食物糟粕的功用。故上焦如高峰巍峨,位于东北艮卦;中焦如山风呼啸位于东南巽卦;下焦如水泽四布位于西方兑卦。《审视瑶函·八廓所属论》言:“左目属阳,阴道顺行……右目属阴,阴道逆行……”。左右两目,一阴一阳,相互逆行,彭老遂将左眼以正中线做对称,右眼穴区由此而来。

《素问宣明论方·眼科总论》中记载:“目得血而能视”“心主血脉”[26]可知心主宰推动血液经由脉管上输两目,方能视物 。《审视瑶函·目为至宝论》言:“心藏乎神,运光于目。”表明心藏神功能可反映于双目产生视物辨色功能。小肠若功能失常,清浊不分,浊阴上犯双目可致病。基于八廓学说,眼与心、眼与小肠互为相关,“十三穴”中的心穴与小肠穴归属于心区,心区属火通心,针刺心区可起到调节加强心、小肠的生理功能[27]。心区的具体定位见图1。

图1 眼区划分图(图中标红部分为心区)

4 眼针心区治疗中风后言语功能障碍的本质探究

4.1 活血化瘀、升清降浊

藏象学说是中医学理论体系的核心,研究各脏腑的生理功能、病理变化与脏腑之间的相互关系。《黄帝内经》中记载:“血脉合利,精神乃居”,可知血液在脉管中循环周身不休是元神、识神主宰调控人体生命活动的基础。中风后患者,脉络受损,瘀血阻滞,血液循行受阻,气血无法上达于脑。眼针心区刺激发挥心主血脉之能,起到活血化瘀的作用,血液运行正常,元神、识神得到滋养,以改善言语交流[28]。

小肠的主要功能是将食糜进一步消化为精微与糟粕。《类经·藏象类》言:“水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”小肠通过泌别清浊的功能,将精微物质与津液随脾气传输全身,糟粕、废液下输大肠与膀胱排出[29]。中风肝风内动,瘀血、痰浊四散,阻滞脉管、清窍和肌肉等,眼针心区亦可通过刺激小肠穴促进小肠上输精微于头面清窍,下传痰浊、瘀血于膀胱大肠,升清降浊,神清窍明,口舌、咽喉和肢体等活动恢复如常[30]。《医经精义便读·上卷》曰:“食物在小肠皆化为液,遂上奉心而生血,所以小肠为心之腑,乃心所取材处。”小肠化物可助心祛瘀生新,心血反馈濡养小肠,又可相助小肠升清降浊。综上所述,针刺心区可通过活血化瘀、升清降浊以达到治疗中风后言语功能障碍的作用。

4.2 调畅经脉、宣通舌窍

经络学说补充了藏象学说的不足,阐述经络系统(由十二正经、奇经八脉、经络和经别组成)在人体生命活动中起到的生理作用与病理变化。《素问·五脏生成》篇曰:“诸脉者皆属于目。”十二经脉,奇经八脉都与眼有着一定关系,经脉多有行经心区者。《灵枢·经脉》云:“心手少阴之脉,其支者,从心系上挟咽,系目系”,说明心经循咽喉上行经心区过眼后与脑组织相连;《灵枢·经脉》曰:“胃足阳明之脉,起于鼻之交頞中……入上齿中,还出挟口,环唇,下交承浆循喉咙,入缺盆”,胃经穿心区,下行环绕口唇后,过咽喉;《素问·骨空论》曰:“任脉者,起于中极之下,至咽喉,上颐循面入目”,任脉上经咽喉,环绕口唇后至眼眶下心区入目;《奇经八脉考》曰:“阳跷者同足阳明上而行巨,复会任脉于承泣”,即阳跷脉上挟口角与任脉于心区内承泣穴交会。

中风后言语功能障碍患者的舌、口、唇齿、鼻和咽喉等发音器官在中风后因经脉受阻无法受到气血滋养,慢慢痰浊闭阻以致活动不灵,加重受损程度,继而失去作用。行经心区的多条经脉如手少阴心经、足阳明胃经等都循行经过舌、咽和口等器官,眼针心区通过调畅与其关系密切的诸多经脉对舌、咽和喉起到了治疗作用[31]。

4.3 补充心血、滋生脑髓

精气血津液学说是研究精、气、血和津液的生理功能与病理变化以及其相互联系的中医基础理论内容。《素问·五脏生成论》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”神依赖于血的滋养,血对识神的调控功能发挥与否具有决定性影响。识神藏于心,心血足,血脉通,则神清,驭气于舌喉等器官产生言语。《冯氏锦囊秘录》云:“中风之证,卒然晕倒,昏不知人,或舌强不语。”可见中风后,意识不清,舌体痿废不用,是导致患者不能言语的关键所在。“心血荣于舌”,心血对于舌体的滋养正是其正常工作的保证。《医宗金鉴》言:“益肾生髓,脑为髓海,肾气有亏,脑髓不足,亦如花木无根。”中风后患者,脑府受扰,脑消髓减,基于脑-肾-髓理论,肾精若不能及时化生补充脑髓,则会影响正常言语功能[22]。同时“精血同源”,肾精、心血两者都由水谷精微化生和充养。可见言语交流的主要物质基础心血、脑髓皆由水谷精微供养产生。

《黄帝内经》言:“中焦受气,取汁变化而赤,是谓血。”饮食水谷通过胃的腐熟后,下输小肠提炼出水谷精微,即“汁”通过脾上输于心,合自然界之清气转化为营气与津液,流注心脉化生为心血。上述研究中眼针心区促进小肠上呈水谷精微,以此补充心血,生成肾精滋生脑髓。眼针心区又可达到助心行血的功用,脉道通利促进识神、舌体得以接受心血充分滋养,肾精填补脑髓,充养元神,以起到治疗言语功能障碍的作用。

5 眼针心区治疗中风后言语功能障碍的临床应用及作用机制

5.1 临床应用

临床治疗中,多措并举,以期改善患者中风后言语功能障碍。《备急千金要方·风懿》曰:“心之别脉系舌本。今心脾二脏受风邪,故舌强不得语也。”孙思邈从经络学说出发总结出中风后舌体僵硬是心脾二脏受风邪侵扰所致。“脾主肌肉”,舌、喉和唇齿等发音器官皆为肌肉,胃津不足,痰浊阻滞,无法荣养,痿废不用,产生言语功能障碍。《景岳全书》云:“舌强不能言者,心肾经病。”张景岳认为中风后言语功能障碍与肾脏亦有关系。统计分析临床实践得出上焦区、下焦区临床针对原发病中风的治疗效果最佳[32]。上焦区、下焦区和心区多作为中风后言语功能障碍的治疗主穴选用,随症状的不同加用脾区,以健脾化痰、舒筋通络,舌、咽功能得以恢复;加用肾区,益肾填精、补髓醒神。体针多选用廉泉、百会、人中、脑户、风池和翳风穴等。运用眼针疗法以心区为主穴治疗中风后言语功能障碍,患者经治疗后功能改善显著。张小罗等[33]将60例中风失语症患者随机采用语言功能训练配合以心区为主穴的眼针治疗组、仅有眼针治疗组和仅有语言功能训练组。得出眼针心区治疗配合语言功能训练组各项语言功能评分较其余两组显著提高,这为眼针心区可通过“元神-目-识神”加强元神识神联系起到治疗中风后言语功能障碍的作用提供理论支持。任莹莹[34]应用常规药物治疗+眼针治疗以心区为主穴加用上焦区、下焦区和脾区,以奏活血化瘀、升清降浊之效,运用好改良Frenchay构音障碍评定量表,临床疗效确切。进一步证实了针刺心区可通过活血化瘀、升清降浊以达到治疗中风后言语功能障碍的作用。黄春元[35]将中风失语患者应用随机分组,治疗组在语言康复训练的基础上加用眼针治疗,以心区为主穴配以舌针, 对照组单纯康复训练,临床疗效显著。证明心区可调畅经脉、宣通舌窍以促进言语功能的恢复。郑国盛[36]采用随机对照的方法予常规组康复治疗,眼针组在此基础上运用眼针治疗以心区为主穴治以补血通络、填充脑髓。观察得出眼针具有治疗中风后失语患者多种临床症状的功能,在口语表达、阅读能力方面改善突出,验证了眼针心区可通过补心血生脑髓、滋养识神和充养元神以起到治疗言语功能障碍的作用。

5.2 作用机制

以左眼为中心,运用钟表取象比类,心区在6时至7时30分之间,右眼则位于对称位置。许宏基教授早期解剖头颅得出心区下有眶下神经下睑支、眶下动脉与眼轮匝肌[37]。三叉神经第二大分支为上颌神经,上颌神经走行至眼周延续为眶下神经,是一支感觉神经。颈外动脉最大的分支是上颌动脉,上颌动脉主要分布于口腔、牙和硬脑膜等处,于眼部分化出眶下动脉。面神经支配眼轮匝肌,同时支配咀嚼肌,咀嚼肌参与发音。心区内含有丰富的神经与血管,针刺心区可能将刺激由三叉神经感觉根传导至三叉神经脊束核,上行影响大脑皮层的相应投影区,使大脑受损区局部血流量增加,改善脑部微循环,恢复兴奋传导,激活相关脑区的有效连接,改善言语功能及相关脑神经的功能[38]。

中风后言语功能障碍属于一种由参与语言功能的相关神经受损导致的神经功能缺损症状。有研究运用眼针干预急性脑缺血再灌注损伤大鼠,得出眼针可能通过调控转录激活因子6通路、加快脑血流速度,从而抑制大鼠脑组织的自噬,减轻脑组织损伤,减轻神经功能缺损[39-41]。

另有研究表明眼针疗法改善患者神经功能缺损症状的疗效可能与降低Raf/MEK/Erk信号通路过度活化、上调Bcl-2蛋白的表达和抵抗半暗带脑组织细胞的凋亡有关[42]。

基于脑肠轴理论,眼针心区可调节肠道微生物群,修复肠道屏障功能,降低炎症因子,减轻脑损伤,改善中风后神经功能缺损症状[43-45]。

6 小结

“济世活人度此生,消灾除难志难更。”眼针疗法作为彭老的医术结晶,50年来解除患者病痛无数,其操作简便、取穴较少、见效迅速和安全性佳等优势特点使得眼针疗法成为诸多病症的临床治疗优选。本研究通过论述中风后言语功能障碍的病机,介绍心区的功能定位,浅析眼针心区治疗中风后言语功能障碍的中医理论依据:加强元神识神联系;活血化瘀,升清降浊;调畅经脉,宣通舌窍;补充心血,滋生脑髓。在整理与研究中发现有关针刺心区的手法、角度及留针时间的文献较少,临床操作规范有待进一步完善。未来应当基于眼针心区治疗中风后言语功能障碍的优势深入研究其作用机制,以提高其临床疗效的可信度,拓宽眼针疗法的广泛应用前景。