风池穴“温通针法”治疗面瘫急性期的疗效及对面神经传导速度的影响

虞莉青,袁燕洁,周 媛,周晶莹,曹莲瑛

上海市长宁区天山中医医院,上海 200051

特发性面神经麻痹(Idiopathic facial palsy)又称面神经炎(Facial neuritis)或贝尔麻痹(Bell palsy),中医称口僻、面瘫。病因可能有面神经本身或外周病变。面神经本身的因素认为系受风寒引起局部营养神经的血管发生痉挛,导致神经缺血、水肿及受压迫,也有认为是风湿性或病毒感染所致;外周因素则有因茎乳孔内骨膜炎致使面神经受压或血循环障碍,导致面神经麻痹[1]。我国1986年统计发病率为每10万人口10.28例,较新的统计资料为49.77例[2]。虽然本病71%～90%可以自然恢复或通过积极、合理的治疗完全恢复,但仍有10%～25%的患者会遗留不同程度的面神经功能障碍[2]。该病治疗效果与患者的病变程度以及治疗的及时性具有密切关系[1]。因本病以感受风寒为多见病因,临床证型也以风寒证较为多见。本研究选择风寒型面瘫急性期患者(首诊时病程3 d以内),采用风池穴“温通针法”联合电针及西药治疗面瘫,通过该证型面瘫的治愈时间、治疗前后随访时面神经功能(House-brackmann grading system,H-B量表)分级和多伦多面神经功能评定表(Sunnybrook量表)评分,患侧眼轮匝肌、口轮匝肌诱发动作电位的潜伏期及波幅的变化,探讨与比较风池穴“温通针法”联合电针+西药治疗与电针+西药治疗两种治法的临床疗效差异。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例风寒证型面瘫患者来自2021年1月—2023年1月上海市长宁区天山中医医院面瘫专科门诊,将符合纳入条件并自愿加入的患者,运用SPSS 23.0软件生成随机数字表,根据患者就诊顺序对应随机数,分别纳入温通针组35例和常规组35例。本研究经本院伦理委员会批准(批准号:2020TSKY12)。

两组患者的一般资料,如年龄、病程、Sunnybrook评分与H-B分级在构成上差异无统计学意义(P>0.05),说明两组之间具有可比性。见表1。

表1 两组面瘫病患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据急性起病,典型的周围性面瘫症状和体征可做出诊断。参照国家卫生健康委员会“十四五”规划教材、全国高等中医药教育教材《神经病学》第3版(杨文明、王东岩主编,人民卫生出版社,2021年)。①急性起病,通常3 d左右达到高峰;②单侧周围性面瘫,伴或不伴耳后疼痛、舌前2/3味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常;③排除继发原因。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家卫生健康委员会 “十四五”规划教材、全国高等中医药教育教材《针灸治疗学》第3版(杜元灏、董勤主编,人民卫生出版社,2021年)。以突然出现口眼歪斜为主症,发病初期,口眼歪斜,眼睑闭合不全,兼见面部有受寒史,舌淡苔薄白,脉浮紧,为风寒证。

1.3 纳入标准

①符合本病中西医诊断标准,且中医证型分型属风寒证,H-B分级Ⅲ～Ⅵ级;②首诊时病程在3 d以内者;③年龄18～65岁,未进行除本研究外其他治疗者;④了解并自愿参加本试验,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①虽临床表现为周围性面瘫,但作为其他疾病的一个症状表现,如颅后窝病变、耳源性面神经麻痹及吉兰-巴雷综合征、拉姆齐-亨特综合征的患者;②合并严重的心脑血管、造血系统等原发性疾病以及恶性肿瘤晚期和精神病患者;③妊娠后期;④现阶段面部皮肤有明显感染症状者。

1.5 剔除标准

①纳入后发现不符合诊断标准而被误纳入者;②纳入病例因各种原因未做治疗者;③不能配合试验者。

1.6 脱落标准

在治疗中出现严重不良反应事件或不能耐受者。此病例按无效病例计算,列入统计分析中。

2 治疗方法

2.1 温通针组

2.1.1 风池穴“温通针法”(急性期) 患者取坐位,用“温通针法”针刺风池穴,之后仰卧位远端针刺治疗,取穴合谷、中渚和太冲,行提插、捻转泻法。

风池穴“温通针法”手法操作方法[3]:患者呈坐位,医者左手在风池穴处,通过揣、按、循和摸,找到敏感点,常规消毒后,右手持0.3 mm×40 mm毫针向对侧口角略上方进针20～30 mm,待气至,左手逐渐加压,右手拇指向前下方用力捻按数次至针下沉紧,针尖牵着有气感的部位急插缓提数次,再次捻按针柄数次,针尖牵着有感应的部位推弩针柄或拇指捻按针柄,使针下持续沉紧,不失针感,同时左手拇指配合右手向对侧口角略上方用力推按,使针感向额头部位传递,眼部产生温润感,守气1～3 min后徐徐出针,按压针孔。隔日行手法治疗1次,1周治疗3次,共治疗2周。

2.1.2 电针治疗(恢复期) 参照国家卫生健康委员会 “十四五”规划教材、全国高等中医药教育教材《针灸治疗学》[1],并结合本院(上海市中医临床优势专科“面瘫专病”建设单位、上海市中医诊疗模式创新试点“基于多学科一体化面瘫综合诊疗模式探索”建设单位)优势病种面瘫的优化诊疗方案,发病15 d后行电针治疗。

取穴:阳白、颧髎、牵正、地仓、翳风和合谷。加减:抬眉困难者,加攒竹;鼻唇沟变浅者,加迎香、上迎香;人中沟喎斜者,加水沟、口禾髎;颏唇沟歪斜者,加承浆、夹承浆;舌麻味觉减退加廉泉;目合困难加鱼腰、昆仑;流泪加承泣;听觉过敏加听宫、中渚。

针具:采用佳辰牌无菌针灸针,直径0.25 mm,长40 mm。电针仪 (上海医疗器械高技术公司 G6805-2型)。

操作:患者取仰卧位,局部皮肤常规消毒后,选用一次性针灸针,攒竹、阳白向鱼腰方向针刺,四白向迎香方向针刺,迎香向上迎香方向针刺,口禾髎、承浆平行上下唇方向针刺,地仓、颊车方向相对针刺,其余穴位垂直皮肤进针。刺入20～30 mm,面部穴位宜平刺或透刺,近端穴位用平补平泻手法,循经远道取穴合谷(健侧)、中渚与太冲穴,根据肌肉丰厚程度刺入15～20 mm,行提插、捻转泻法。

电针仪导线结合面神经周围段分支刺激[4],将阳白与攒竹、四白与迎香、口禾髎与地仓及承浆与夹承浆连接G6805-2型4根电针仪导线,低频率疏密波,频率为疏波2.5 Hz,密波10 Hz,强度以患者刚能觉察跳动并能耐受为宜;通电20 min后不留针,期间不行针。隔日1次。1周治疗3次。

2.1.3 药物治疗 从入组之日起,排除类固醇激素使用禁忌症的即接受激素治疗:强的松片(上海医药集团有限公司信谊制药总厂生产, 生产批号071212),通常用药剂量1 mg/kg体质量/d(体质量超过60 kg者,最大剂量每人每日不超过80 mg),持续5～10 d,随后逐渐减少至停用,总的用药时间不超过14 d[5]。服用期间必须警惕并预防与口服类固醇激素治疗相关的潜在副作用和风险。所有患者予以神经营养药物治疗:甲钴胺片0.5 mg[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20143107]、呋喃硫胺片25 mg(上海信宜九福药业有限公司,国药准字H31022172)。

2.2 常规组

急性期仅采用药物治疗。恢复期电针治疗及药物治疗方法与疗程均同温通针组。

3 疗效观察

3.1 H-B量表和Sunnybrook量表评价方法

研究中两组分别于治疗前、病程4周与病程12周随访时,采用House-Brackmann分级量表(House-brackmann grading system,H-B量表)、面神经功能评价分级系统多伦多分级评分表(Sunnybrook量表)评定面神经功能。其中治愈的患者,观察患者的病程,比较两组间的差异。

3.2 疗效评定标准

痊愈:面部症状和体征消失,面神经支配区域所有功能正常,H-B分级测试Ⅰ级;显效:面部症状和体征大部分消失,仔细观察可看出轻微的功能减弱或联带运动,面部静止时对称,张力正常,上额运动中等,眼轻用力可完全闭合,口轻度不对称,测试Ⅱ级;有效:面部症状和体征有所改善,有明显的功能减弱但双侧无损害性不对称,可观察到并不严重的联带运动、挛缩和(或)一侧面部痉挛,面部静止时张力正常,上额运动减弱,眼用力可完全闭合,口明显不对称,测试Ⅲ级;无效:面部症状和体征无明显改善或呈进行性加重,面部静止时不对称,上额无运动,眼不能闭合,口仅有轻微运动,测试Ⅳ～Ⅵ级。

临床疗效总有效率(%)=痊愈率(%)+显效率(%)+有效率(%)。

统计时间为治疗后4周。

3.3 面神经传导速度检查

所有病例由专人使用丹麦丹迪KEYPOINT全功能肌电诱发电位仪进行面神经运动传导检查,在发病后2周和发病后4周检测记录两组患者患侧眼轮匝肌、口轮匝肌运动诱发动作电位的潜伏期和M波波幅。

3.4 统计学处理

3.5 治疗结果

3.5.1 两组患者各阶段H-B分级比较 两组患者治疗前H-B分级评价差异无统计学意义(P=0.461>0.05),具有可比性。组内评估治疗前、治疗4周和随访结束时,两组患者H-B分级评价均较治疗前显著改善(P<0.01)。与常规组比较,温通针组在治疗4周后的H-B分级差异有统计学意义,明显优于常规组(P=0.010<0.05)。随访时两组间差异无统计学意义(P=0.102>0.05)。见表2。

表2 各时间点两组H-B分级比较

3.5.2 两组患者各阶段Sunnybrook评分量表比较 与同组治疗前比较,两组在治疗4周和随访结束时,Sunnybrook评分均显著增加(均P<0.01),随访结束时,两组患者Sunnybrook评分均较治疗4周后显著增加(均P<0.01)。比较两组间Sunnybrook评分,治疗4周、随访结束时,温通针组评分均高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各阶段Sunnybrook评分比较

3.5.3 两组治疗4周后临床疗效比较 治疗4周后,评估两组临床疗效,温通针组总有效率为82.86%,愈显率为71.43%,明显高于常规组的65.71%和45.71%,差异有统计学意义(P=0.014<0.05和P=0.026<0.05),温通针组痊愈为37.14%,显著高于常规组的14.29%(P=0.001<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗4周后临床疗效比较 [例(%)]

3.5.4 两组随访结束后痊愈患者病程比较 随访结束后,统计两组痊愈患者病程时间,温通针组患者痊愈时间明显短于常规组,差异有统计学意义(P=0.016<0.05)。见表5。

表5 两组随访结束后痊愈患者病程比较

3.5.5 两组患者治疗后神经运动诱发动作电位的潜伏期和M波波幅比较 两组患者治疗2周时眼轮匝肌、口轮匝肌神经运动诱发动作电位平均潜伏期、平均波幅差异无统计学意义(P>0.05)。常规组、温通针组治疗4周,眼轮匝肌、口轮匝肌神经运动诱发动作电位平均潜伏期、平均波幅与治疗2周比较,差异均有显著统计学意义(P<0.01)。治疗4周时,两组患者神经运动诱发动作电位,眼轮匝肌潜伏期(ms)、眼轮匝肌和口轮匝肌波幅(mv)两组间差异均有显著统计学意义(P<0.01),口轮匝肌潜伏期(ms)两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表6～7。

表6 两组治疗后眼轮匝肌面神经运动诱发动作电位的潜伏期和M波波幅比较

表7 两组治疗后口轮匝肌面神经运动诱发动作电位的潜伏期和M波波幅比较

4 讨论

面瘫是临床常见疾病,通常急性起病,多在3 d内达高峰。可见于任何年龄、季节,无性别差异。该病确切病因未明,可能原因包括寒冷刺激/神经血管缺血、病毒感染/再激活和面神经解剖结构异常等[5]。《诸病源候论》记载:“风邪入于足阳明、手太阳之经,遇寒则筋急引颊,故使口僻。”《圣济总录》载:“足阳明脉循颊车,手太阳脉循颈上颊。二经俱受风寒气,筋急引颊,令人口僻。” 中医学认为面瘫发生的病因是劳作过度,气血亏虚时外感风邪,邪侵面颊经筋所致。针灸治疗本病具有一定优势,已形成系统的辨证论治体系,据其证候不同,可概括为风寒证、风热证、气血不足证和瘀血阻络证。在临床中以风寒证型的面瘫最为多见。

本研究中使用的关键穴位——风池穴,出自《灵枢·热病》。风池,别名热府,属足少阳胆经,为手足少阳及阳维之会。《穴名释义》曰:“风”为百病之长,停水曰“池”,意指穴处为风邪犯人,停蓄之处,故名风池。根据“经脉所过,主治所及”,足少阳胆经“上抵头角,下耳后,循颈,……其支者,至目锐眦。”风池穴可治疗头面五官疾病。风池穴又是阳维脉之交会穴,阳维主阳主表,故此穴可治疗风邪所致之面瘫[6]。席刚明等[7]研究证实,通过针灸刺激风池穴处的神经,可与副面神经核、面神经内侧核群等结构建立联系,从而发挥其治疗作用。

“温通针法”是我国著名针灸学家郑魁山教授发掘、研究郑氏四代家传手法基础上,历经数十年临床经验独创的特色手法。近年来,郑魁山教授及郑氏针法传承人对该手法进行了大量研究,采用郑氏“温通针法”针刺风池穴为主治疗头面五官疾病方面进行了更深入的临床研究[8]。该手法能激发经气,并通过推弩守气,使气至病所,具有温经通络、祛风散寒的作用。该手法突出“温”“通”,“温”以振奋阳气、化痰浊和祛阴邪;“通”以疏通经络、运行气血及温通相合,以“通”为主,最终达到温通、宣散的目的[9-10]。

从病理来看,面瘫初期主要为面神经的缺血、水肿,随着髓鞘水肿程度和时间延长,面神经受压逐渐加重而出现轴索变性,其中以茎乳孔及面神经管内部分最为显著[11]。在初期面神经正处于间生态,此时给予风池穴“温通针法”,通过医者行手法推弩守气,使热感向面颊部传导,使面部筋肉得以温煦、濡养,促进面神经局部血液循环,改善面神经营养,从而减轻临床症状,缩短治疗时间。

电针是治疗贝尔面瘫常用的方法。临床研究证实[4]电针刺激选取的4组穴位结合面神经周围段分支及表情肌运动点相对应的位置,不仅提高愈显率,缩短疗程,且减少面瘫后遗症(面肌痉挛)的发生。

长期以来,面瘫的诊断和疗效评价多以临床症状体征和主观量表来判断,缺乏严谨性,而神经肌电图的出现恰好填补了这方面的空白。肌电图可以快速、客观地反映神经肌肉本身的功能状态,是目前面瘫最好的神经功能定性检测方法[12]。面神经电图可准确获取面神经中多个分支的 M 波潜伏期及波幅变化情况,进而对损伤情况进行判断, 但该检查方式仅能提示面神经炎是因面神经损伤导致,无法判断面神经损伤的具体部位,而面神经运动传导测定可以明确损伤部位。研究表明,面瘫患者痊愈时间随M波下降幅度的增大而延长。分析原因可能在于运动潜伏期反映面神经运动传导情况,延长则表明髓鞘受损,而波幅则于侧面反映所测面神经运动神经纤维数量,其下降程度反映轴索损伤,故而可根据面神经运动传导检测,以评估面神经受损情况及其预后[13]。

本研究中病程第4周对面瘫患者进行面肌电图检查,患侧眼轮匝肌、口轮匝肌诱发动作电位的潜伏期均较前缩短,其波幅回升。因此,本研究通过对比治疗2周时、4周时患者患侧眼轮匝肌和口轮匝肌的诱发动作电位的潜伏期和M波波幅,系统了解面神经功能恢复的全过程,从而评估判断损伤程度及恢复情况,并为判断预后提供有力依据。

本研究结果显示,加用风池穴“温通针法”的总有效率、愈显率和痊愈率均明显高于常规针刺方法。温通针组患者痊愈时间明显短于常规组。发病后4周时行面神经运动传导检查结果表明,温通针组治疗对于缩短眼轮匝肌、口轮匝肌的潜伏期和提高它们的M波波幅,作用优于常规组治疗。

综上,从研究结果分析而言,在临床治疗面瘫急性期的有效方法中,加入风池穴的温通针法,在改善临床症状、缩短面神经运动诱发动作电位的潜伏期,提高波幅的总体效应上,均较常规疗法有明显优势,治疗效应亦从面肌电图神经传导功能的检查技术中得到验证。面瘫的预后既取决于病情的严重程度,又和处理是否及时恰当密切相关。因本病以感受风寒为多见病因,临床证型也以风寒型较为多见。故笔者认为治疗风寒型面瘫时,越早时间介入有祛风散寒之功效的风池穴“温通针法”,越能有效地改善面神经局部血液循环,有利于局部水肿及炎症的吸收,继而有效改善面神经功能,对于改善患者的预后具有积极的作用。这一研究成果可以为临床实践提供指导,帮助临床医生更好地应用针灸治疗面瘫,提高治疗效果。同时,该研究成果不仅可以推动针灸治疗面瘫的研究进展,为针灸治疗面瘫提供更多的实践支持,也为针灸治疗面瘫的广泛应用提供有力的数据支持。

风池穴温通针法的介入对面瘫的治疗具有显著的效果,但是其作用机制从现代医学角度,尚有进一步研究的空间。这一研究成果可以推动针灸治疗面瘫作用机制的研究,下一步将结合功能性磁共振从中枢层面揭示风池穴温通针法对面瘫治疗的部分作用机制。