单侧双通道内镜与显微内镜单侧椎板切开双侧减压术在腰椎椎管狭窄症中的应用效果及安全性分析

张冶，孟磊，尚军，郭松，张琪，李东风

（徐州仁慈医院 骨科，江苏 徐州 221004）

腰椎椎管狭窄症是脊柱椎管、神经管或椎间孔狭窄所导致的疾病，主要特征是：该区域的神经遭受压迫，引发腰痛、下肢放射痛和下肢无力等症状[1]。有研究[2]表明，腰椎椎管狭窄症是一种较为常见的脊柱疾病，随着人口老龄化的加剧，腰椎椎管狭窄症的病例数逐年增加。如果不及时治疗，会导致持续疼痛和运动障碍，严重影响患者的生活质量[3]。目前，对于腰椎椎管狭窄症的治疗，早期的保守治疗是首选方法，对于轻、中度腰椎椎管狭窄症患者，症状可得到不同程度的缓解，但对于重度狭窄患者，保守治疗效果不佳，需进行手术干预，包括：椎管扩大成形术、全椎板切除减压术和脊柱融合手术等[4]。近年来，随着技术的不断创新，微创手术治疗腰椎椎管狭窄症已越来越受到重视。单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）与显微内镜（microendoscope，MED）是两种微创手术方式。但作为一种新兴技术，UBE和MED的临床效果、安全性和预后尚存在较大争议。鉴于此，笔者随机抽取近2年于本院诊治的腰椎椎管狭窄症患者作为研究对象，旨在探讨UBE和MED单侧椎板切开双侧减压术的应用效果和安全性，以期为临床提供更科学和合理的治疗策略。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月本院诊治的腰椎椎管狭窄症患者80例。采用随机数表法，分为对照组和研究组，各40例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究已获得医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

纳入标准：经查体和影像学检查等，确诊为腰椎椎管狭窄症，且为明显单节段症状，其他节段未引起明显症状；无其他内科疾病，一般状态较好，可耐受手术治疗；保守治疗3个月无效者。排除标准：伴有脊柱肿瘤、腰椎结核、腰椎滑脱、腰椎失稳、椎体和椎间隙感染者；多节段腰椎椎管狭窄症者；凝血功能异常者；合并手术禁忌证者；既往有同一节段或相邻节段腰椎手术史者；明显脊柱侧凸或后凸畸形者；认知障碍等无法配合完成本研究者；随访丢失或中途退出本研究者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者MED单侧椎板切开双侧减压术治疗。患者取俯卧位，行气管插管全身麻醉。经C型臂X线机透视，标记皮肤和病变椎间隙位置，选择在椎弓根与棘突之间做一长1至2 cm的切口，再切开皮肤皮下组织和腰背的筋膜，使用小Cobb骨膜剥离器，钝性剥离骨膜及其表面附着的软组织。将逐级通道扩张器置入切口中，逐层扩开椎旁肌肉，并轻轻地推开软组织，使肌肉向上抬起，形成18.0 mm的工作空间。然后，插入MED，观察手术区域，镜下以无齿髓核钳清除上下椎板和黄韧带表面多余的软组织。再次用双极电凝止血，使用椎板咬骨钳和高速球头磨钻，去除上位椎板下缘和下位椎板上缘的部分骨质。手术完成后，彻底冲洗手术部位，缝合肌肉和皮肤，切口处放置负压引流管引流。

1.2.2 研究组 给予患者UBE单侧椎板切开双侧减压术治疗。以L5/S1为例，患者取俯卧位，行气管插管全身麻醉。经C型臂X线机透视，皮肤标记椎弓根内缘垂线和L5棘突根部与椎板交界处横线，两线交点上15.0 mm切口长约5.0～6.0 mm，作为观察通道，两线交点下15.0 mm切口长约8.0～10.0 mm，作为工作通道。将直径5.3 mm的通道扩张器置入切口中，逐层扩开椎旁肌肉，扩大通道，并注入生理盐水，使肌肉向上抬起，形成工作或观察空间。于观察通道内置入0°或30°关节镜，持续生理盐水冲洗。于工作通道内置入操作器械，使生理盐水于此通道流出。在关节镜和操作器械三角构建完成后，于镜下使用射频刀头清理椎板间隙表面的肌肉组织，显露上下椎板。通过椎板咬骨钳和动力磨钻，处理椎板下缘和关节突关节。再通过刮匙剥离，找到黄韧带与椎板的破口位置，使用椎板咬骨钳咬除黄韧带。使用神经剥离子剥离神经，显露突出的间盘后，用射频刀头止血，髓核钳摘除突出的髓核组织，调整工作通道，行椎管对侧减压，去除对侧黄韧带和增生关节突。手术完成后，彻底冲洗手术部位，缝合肌肉和皮肤，切口放置负压引流管引流。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 包括：手术时间和术中出血量。其中，术中出血量使用负压吸引量法和满血纱布量法统计，公式为：出血量=血纱布重量-干纱布重量+吸引瓶中血量。

1.3.2 腰椎功能恢复情况 术前、术后1个月、术后3个月和末次随访时，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），评估腰椎功能恢复情况，包括：个人护理、坐姿、立位姿势、走路和站立等。每个部分分成6个等级，0级为无功能障碍，5级为完全失能。分数越高，功能恢复越差。

1.3.3 疼痛情况 术前、术后1个月、术后3个月和末次随访时，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛情况，分数越高，

疼痛越严重。

1.3.4 临床疗效 末次随访时，采用改良MacNab标准评估临床疗效。优：症状完全消失，工作和生活均恢复正常；良：偶尔出现疼痛，但其他症状已消失，并能从事较轻的工作；可：仍然有疼痛，症状有所减轻但未完全消失，无法从事相关工作；差：症状未改善或加重，需要进一步行手术治疗。

1.3.5 并发症发生率 包括：感染、神经根损伤和硬膜囊破裂等。

1.4 统计学方法

选取SPSS 22.0软件处理数据。计数资料，包括：临床疗效和并发症情况等，用例（%）表示，比较行χ2检验；等级资料采用秩和检验；符合正态分布的计量资料，包括：手术情况和疼痛情况等，用均数±标准差（±s）表示，组间比较，行t检验，多时点比较，行重复测量方差分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

研究组手术时间和术中出血量分别为（130.70±16.13）min和（123.90±16.61）mL，与对照 组的（129.78±16.14）min和（128.23±17.35）mL比较，差异均无统计学意义（t=0.80，t=-1.14，P＞ 0.05）。见图1。

图1 两组患者手术时间和术中出血量比较Fig.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between the two groups

2.2 两组患者腰椎功能恢复情况

重复测量结果显示，ODI评分的时间效应比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；t检验显示，术后1个月、术后3个月和末次随访时，两组患者ODI较术前降低，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者ODI比较（%，±s）Table 2 Comparison of ODI between the two groups（%，±s）

表2 两组患者ODI比较（%，±s）Table 2 Comparison of ODI between the two groups（%，±s）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.3 两组患者疼痛情况比较

重复测量结果显示，腰痛VAS的时间效应、组间效应和交互效应比较，腿痛VAS的时间效应和组间效应比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；t检验显示，术后1个月、术后3个月和末次随访时，两组患者腰痛和腿痛VAS较术前降低，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），研究组腰痛和腿痛VAS明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3和图2。

图2 两组患者腰痛和腿痛VAS比较Fig.2 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups

表3 两组患者腰痛和腿痛VAS比较（分，±s）Table 3 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups（points，±s）

表3 两组患者腰痛和腿痛VAS比较（分，±s）Table 3 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups（points，±s）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.4 两组患者临床疗效比较

研究组临床治疗优良率为97.50%，与对照组的92.50%比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 例（%）Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups n （%）

2.5 两组患者并发症发生率比较

研究组并发症发生率为2.50%，明显低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of complications rate between the two groups n（%）

2.6 典型病例

患者 女，66岁。术前CT腰椎三维重建可见腰4/5节段椎管狭窄，术前正侧位X线片可见无明显脊柱失稳，术前MRI可见L4/5间隙明显椎管狭窄，硬膜囊受压。术后5 d，复查CT可见椎管减压良好。见图3。

图3 典型病例Fig.3 A typical case

3 讨论

3.1 腰椎椎管狭窄症的临床治疗

腰椎椎管狭窄症是一种神经系统疾病，通常由脊柱退行性病变引起。主要指：椎间盘退化、骨质增生、肥大的黄韧带或其他结构压迫脊神经或脊髓，从而导致腰背痛、下肢疼痛、麻木、无力和间歇性跛行等症状[5]。据文献[6]报道，腰椎椎管狭窄症总体发病率约为29%，以老年人最为多见，60岁以上人群发病率约为47%。目前，临床针对腰椎椎管狭窄症，多以保守治疗为主[7]。但经过3～6个月的保守治疗，仍难以缓解症状，甚至加重的，则需要手术治疗。椎板切开减压术可在一定程度上缓解症状，达到椎管减压和提高患者生活质量的目的。但其作为传统开放式手术，侵袭性较大，容易对肌肉、韧带和小关节等椎旁组织造成较大损伤，甚至损伤脊柱后柱，导致脊柱不稳、脊柱退变加速或退行性畸形等邻近节段疾病，增加腰椎手术失败综合征和术后再狭窄发生率的风险[8]。随着微创技术及其器械的发展，腰椎椎管狭窄症的手术治疗方法逐渐倾向于微创方式。相比于传统开放手术，UBE和MED单侧椎板切开双侧减压术等微创术式，具有手术切口小、视野清晰、术中出血量少和保护脊柱完整结构等优势[9]。

3.2 MED和UBE在腰椎椎管狭窄症中的应用

MED是一种单通道技术[10]。YI等[11]指出，MED减压手术和融合手术用于腰椎椎管狭窄症的治疗中，具有住院时间短、手术时间短和出血量少等优势，可替代传统的开放减压手术和减压融合手术。但XU等[12]的研究表明，在腰椎椎管狭窄症的治疗中，MED在减轻患者腰痛和恢复功能方面效果不明显，中长期临床疗效欠佳。这可能与MED手术操作难度大、技术要求较高、学习曲线长和手术适应证相对较窄有关，由于内镜与工作通道合并在一起，其观察范围受限，再加上手术操作器械尺寸较小，活动范围受到限制，导致手术效率较低。UBE是近几年新兴的微创技术，是一种改良的经皮全内镜技术，还是一种双通道技术，具有两个独立通道（观察通道和工作通道），观察通道用于置入关节镜，以观察手术区域和持续生理盐水冲洗，工作通道用于置入器械，以进行手术操作和辅助生理盐水流出，其特点是：视野宽广、创伤小（切口均未超过1 cm）、操作灵活、椎管减压更彻底和精细等，且UBE可用常规手术器械进行操作，大大地降低了器械成本[13]。PARK等[14]表明，UBE椎板切开减压术治疗腰椎椎管狭窄症，手术切口和住院时间均优于传统椎板间开窗组，具有创伤小和恢复快等优势。

3.3 MED和UBE单侧椎板切开双侧减压术治疗腰椎椎管狭窄症的治疗效果

本研究结果显示，研究组手术时间、术中出血量、末次随访时的临床治疗优良率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；术后1和3个月，以及末次随访时，研究组与对照组ODI比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。说明：UBE和MED单侧椎板切开双侧减压术治疗腰椎椎管狭窄症，围手术期疗效相当，均可有效促进腰椎功能恢复。但本研究还发现，研究组腰痛和腿痛VAS和并发症发生率，较对照组明显降低。说明：与MED单侧椎板切开双侧减压术相比，UBE单侧椎板切开双侧减压术治疗腰椎椎管狭窄症，可更有效地减轻疼痛，减少术后并发症，与沈天宇等[15]研究结论相符。究其原因可能为：1）UBE拥有双通道，可避免相互干扰，器械操作更加灵活，且可获得更宽阔的手术视野和更大的手术操作空间；2）持续高压的生理盐水冲洗，使手术视野更清晰，从而实施精确减压；3）UBE的双通道能直接显示，并完成穿刺，可切除大部分狭窄的软组织病变，包括：硬膜外肿瘤和腰椎管内软组织增生等，可最大程度地解除压迫因素，从而减轻疼痛；4）UBE中的双通道操作，可以维护正常的软组织结构，促进术后脊柱稳定性和功能的恢复，从而减少并发症发生。但左如俊等[16]的研究显示，UBE与单通道内镜技术的临床效果和腰腿痛VAS比较，无明显差异，但手术创伤较单通道内镜技术大，出现差异的原因可能与研究样本量、样本来源、研究方法和治疗方案等因素有关。因此，需要进行更多的临床实验和研究，来进一步评估该治疗方案的疗效和安全性。

综上所述，UBE和MED单侧椎板切开双侧减压术治疗腰椎椎管狭窄症的效果相当，均能促进患者功能恢复，但UBE在减轻患者疼痛和降低术后并发症风险等方面，更具优势。