多学科协作的I-PDCA 模式在结直肠癌学科建设中的实践与思考

孙婷婷 SUN Ting-ting 王林 WANG Lin 姚云峰 YAO Yun-feng 陈楠 CHEN Nan 陈鹏举 CHEN Peng-ju 张洁 ZHANG Jie 徐渊莲 XU Yuan-lian 吉登波 JI Deng-bo 武爱文 WU Ai-wen

近年来，我国结直肠癌发病和死亡均呈上升趋势。在人口老龄化和城镇化背景下，预计未来我国结直肠癌疾病负担将逐年加重。各地区结直肠癌诊疗中心已陆续开展综合治疗、精准治疗，改善患者预后，巩固多学科协作已有优势，拓展其新内涵成为学科发展的必需。北京大学肿瘤医院于2002 在全院推动肿瘤多学科协作组(multi-disciplinary team，MDT)治疗模式[1]，其中胃肠道肿瘤多学科协作组(GI-MDT)已成为业界优质品牌。在此基础上，为推进高水平的结直肠癌学科建设，我院胃肠肿瘤中心于2016 年牵头成立“北京大学肿瘤医院结直肠疾病协作组”(colorectal diseases cooperative group，CDCG)，并采用全新管理模式，在PDCA即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)的传统管理工具中引入创新(innovate)模块，创造性地指导协作组工作实践，探索形成了多学科协作的I-PDCA 新模式。本文对该模式的实施背景、设计方法与实施过程、初步结果以及在学科建设中的应用价值进行阐述。

背景与现状

肿瘤学科建设的顶层设计是以“规模发展和制度建设”为基础，以医疗、科研和人才培养为其重要支柱而绘制的发展蓝图[2]。传统管理模式下的结直肠癌学科建设主要面临两个难题：一是“独木孤行”，影响学科建设的质量和效率。医生对结直肠癌患者个体化治疗方案确立的独断性及医患沟通不足，影响了疾病结局和患者满意度；临床医生的科研工作常因统一规划不足、方法学论证和质控措施欠缺、研究者间合作机制不明确、资源共享不通畅，造成优质成果产出效率低下；青年医生/医学生培养缺乏多学科专家指导和定期评估，成长受限。二是“顾此失彼”，表现为医、研、学“三大支柱”间的冲突和割裂。高强度工作负荷使医生难以实现“手术刀”和“笔杆子”两手抓；临床和科研数据采集协同性差、清洗难度大、利用率低；医、研、学之间缺乏交互，科研成果在临床中应用价值不高，临床问题提炼为科研课题的转化度不够，教学工作易流于形式，未与医疗和科研形成完整闭环。

在胃肠肿瘤医疗领域，疾病诊疗及各阶段疗效评价需由医学影像科、内镜室、放疗科、病理科、内科、外科等多个部门协同完成，多学科专家团队的共同智慧为学科发展提供了重要助力。目前，虽然各地区结直肠癌诊疗中心已逐步完成由医生个体诊疗向多学科团队诊疗模式即MDT 模式的演变，但在MDT 实施过程中，多数诊疗中心面临质控措施缺乏、患者覆盖面不足、MDT 个体化诊疗意见依从率不明等客观情况。此外，MDT 一般仅涉及医疗领域，而未惠及科研和人才培养方面，MDT 团队内部常形成竞争与合作并存的资源孤岛，难以有效解决前述学科建设工作中的两大难题。为突破学科建设工作瓶颈，我院胃肠肿瘤中心于2016 年牵头成立CDCG，统筹了本单位临床、医技、行政等各部门优势资源(科室名单见后文)，搭建起具有结直肠癌专科特色的多学科协作新平台，围绕本中心最关注的结直肠癌个体化治疗，立足医疗、科研和人才培养，启动结直肠癌多学科协作新模式。

新模式的设计与构建方法

本中心实施的结直肠癌多学科协作I-PDCA 新模式包括两个方面：一方面，充分利用传统PDCA 循环模型在持续质量改进方面的优势，保障多学科协作质量。PDCA 循环最早由Walter A.Shewhart 提出，后由美国质量管理专家戴明(Edwards Deming)予以推广，又被称作“戴明环”。在该循环中，P、D、C、A 四个阶段周而复始地进行，每一轮循环中尚未解决的问题或出现的新问题，将进入下一轮循环，实现持续性的质量改进[3]。本中心实施的多学科协作新模式利用了PDCA 循环的传统优势，持续改进结直肠癌个体化治疗决策制定、实施和效果评价的全流程管理水平，提升多学科协作质量。

另一方面，本中心结直肠癌多学科协作新模式将规避传统PDCA模型实际应用过程中难以发挥组织创造力的弊端，在计划(Plan)阶段前引入创新(Innovate)阶段，构建了“结直肠癌多学科协作的网状管理”(下文简称“网状管理”)，即通过引入结直肠癌专科特色的“MDT 骨干配备”“学术空间建设”“专科信息系统建设”等措施，贯串医疗、科研和人才培养等多个渠道，把在医疗领域已采用多年的MDT病例讨论拓宽为MDT 在医疗、科研、人才培养领域“多元一体”的协同发展网络，见图1。

图1 结直肠癌多学科协作网状管理示意图

综合上述两个方面，本中心多学科协作的I-PDCA 新模式形成创新(innovate)、计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)五个阶段，以及内外两个循环，强调创新路径适时切入与既定路径持续质量改进的结合，共同提升结直肠癌个体化治疗水平、科研项目产出和人才培养质量，全面助力学科建设，见图2。

图2 多学科协作的I-PDCA模式与结直肠癌学科建设

多学科协作的I-PDCA模式的实践过程

2016 年以来，本中心的多学科协作以结直肠癌个体化治疗决策制定、实施和效果评价为主要工作内容，其管理模式(I-PDCA)呈现多元路径、多种措施、多项评价指标、多阶段持续改进等特点，具体实践过程如下。

1. Innovate 阶段。结直肠癌个体化治疗决策的制定、实施和效果评价，不仅涉及日常诊疗，更是该领域学术研究的热点。以直肠癌为例，传统治疗模式采用直接手术治疗或新辅助治疗(放疗/化疗/免疫治疗)后手术治疗，以及基于术后病理学信息的术后辅助治疗。而目前值得关注的一种治疗模式是，综合考虑疾病生存和患者生活质量后，部分中低位直肠癌患者在术前新辅助治疗后通过肛门指诊、MRI、CT、内镜和活检病理等检查综合评估肿瘤消退情况，如达到临床完全缓解，可在肿瘤外科、影像科、内镜、病理等多学科专家共同指导下选择免除手术治疗并长期复查随访，即实施“等待观察”(watch and wait，W&W)策略，实现器官保留和提升患者生活质量。本中心以包括W&W 在内的各类个体化治疗策略为切入点，确立CDCG 团队成员间的合作机制，通过对MDT 人力资源、学术空间资源及信息系统数据资源的共享，设计形成结直肠癌个体化治疗的医、研、学“多元一体”MDT 网状管理创新思路。

2. Plan 阶段。在“网状管理”创新思路背景下，CDCG团队针对结直肠癌的个体化治疗，制定医、研、学“多元一体”的MDT 计划：(1)汇集各成员科室MDT 骨干的意见，共同指导结直肠癌临床实践，为全体患者提供综合治疗和手术/非手术治疗决策选择，提高个体化治疗的规范性；(2)整合各科室优势资源，开展学科间科研协作与交流，提升跨学科临床研究质量和效率，促进结直肠癌个体化治疗领域科研成果产出；(3)推进多学科协作的结直肠癌诊疗信息采集，形成结构化数据库并实现CDCG 成员间的临床/科研数据共享；(4)构建MDT 骨干和青年医生/医学生共同参与的学术空间，促进多学科团队指导下的各成员科室人才培养。

3. Do 阶段。本中心从以下方面落实上述MDT 计划：(1)2016 年初，增设个案管理师岗位，以汇总患者资料、协调CDCG 成员科室的MDT 骨干参与每周1 次结直肠癌MDT 病例讨论、反馈个体化治疗决策和临床研究入组建议至主诊医师和研究者、落实个体化治疗的全程管理；(2)2016年6 月起，本中心组织MDT 骨干开展每月1 次的CDCG学术沙龙，基于结直肠癌个体化诊疗现状和学科热点，立足解决临床问题，协商研究方向，设计开展结直肠癌个体化治疗相关临床研究，重点关注治疗决策选择和疗效评价，构建起前沿、开放和多元的学术空间；(3)2018 年本中心正式上线肿瘤专科临床信息系统(clinical hospital information system， C-HIS)，至2020 年逐步完成结直肠癌患者基础数据、入院前检查和分期、个体化治疗决策、手术信息、并发症监测、病理、随访和康复等多学科来源信息的一站式采集；(4)借助CDCG 的学术空间和师资力量，各成员科室的青年医生/医学生通过医疗实践、文献学习、课题汇报、技能竞赛等各种方式，获得结直肠癌个体化治疗与评价的多层面培育。

4. Check 阶段。7 年来，本中心对上述MDT 实践进行月度/年度审核和评估：(1)医疗层面，由个案管理师对患者个体化治疗决策依从率进行年度复核，并调查未依从原因；(2)科研和数据管理层面，CDCG 专家组对拟开展研究的学术价值、科学性和可行性进行多轮论证，质控人员对已开展研究的数据完整性、真实性进行年度审查，专家组对已完成研究的论著进行共同审阅及修改。针对C-HIS 所记录的患者信息，由专人进行周质控和年度质控，反馈至主诊医生、数据管理员和科室负责人。(3)人才培育层面，通过出科考核、研究课题讨论会、年度工作总结会等途径，对医学生、青年医生的医、研、学现状给予评估和提出改进方向。

5. Action 阶段。针对Check 阶段发现的各项问题，总结经验教训，完善原有规则和制度，提出改进举措，在下一轮循环中进行针对性优化。主要包括以下几条途径：(1)增设多学科协作相关完善软硬件设备，加强人员培训；(2)拓展信息交流与采集渠道，采取线上与线下相结合、社交媒体与院方信息系统相结合、数据的人工采集与自动化采集相结合；(3)完善多学科协作背景下的科研激励机制，支持与促进人才项目申报和成果产出转化；(4)以CDCG 团队力量为工作核心，积极开展国际、国内学术交流活动和继续医学教育项目，进一步扩大本中心结直肠癌学科在个体化治疗方面的学术影响力。

结果

1.医疗实践。2016 年1 月至2022 年12 月，CDCG 在7 年内共为11603 名患者提供了MDT 指导下的个体化治疗决策。MDT 病例讨论覆盖患者数量在排除新冠疫情带来的影响后，各年度变化总体呈现上升趋势。在依从性方面，患者/家属个人观念、患者经济状况、治疗期间内病情出现变化需更改方案、手术期间医生根据术中实际情况调整治疗方案是造成患者未依从个体化治疗决策的主要原因。在增加MDT 骨干力量、增设个案管理师、细化患者基础诊疗信息和治疗意愿采集、开展医患多途径沟通后，本中心MDT指导下的个体化治疗决策依从率从2016 年的89.3%升高至2021 年的98.6%。2022 年，本中心患者的MDT 治疗决策依从率因受新冠疫情影响，降为91.0%。7 年以来，MDT个体化治疗决策平均依从率达93.7%，见表1。

表1 CDCG的MDT个体化治疗决策依从率

2.科学研究和信息系统建设。7 年来，本中心依托CDCG 共设计开展30 余项单/多中心结直肠癌相关临床研究，包括探讨中低位直肠癌非手术治疗策略的研究PKUCH-R01(NCT02860234)等。该系列临床研究主要围绕结直肠癌的个体化治疗，治疗路径复杂多变，外科、影像、内镜和病理等评价手段多元，不同的个体化治疗策略评价时点相异，治疗的不良反应种类繁多、数据采集难度大。研究开展初期的数据收集完整率不足60%，部分研究的出组/方案违背率在15%以上。经对科研层面的MDT 执行情况审核后发现，其主要原因是团队人员培训不足、筛选患者不严格、主诊医生与患者沟通不够。CDCG 提出并落实多学科协作的“项目启动及岗位培训”“严格纳排筛选”及“患者入组后诊疗流程指引”等改进举措后，2021 年数据收集完整率提高至80%以上，研究出组/方案违背率控制至8%以下。在上述系列研究的工作基础上，CDCG 团队在2018—2022 年新获本领域国家级项目15 项、省部级项目20 项。

肿瘤专科信息系统C-HIS 于2016 年进入筹划阶段，至2018 年正式上线。该信息系统数据采集初期面临的主要问题为学科间协作不足造成的数据缺失和信息孤岛，如手术相关并发症登记率低、医学影像数据和病理数据结构化不足、术后随访信息来源单一等，不能充分满足医疗和科研需要。通过CDCG 团队共同推进的数据采集层面的MDT，落实了“信息系统结构升级”“数据录入培训”“自动链接多来源信息”等各项措施，本中心结直肠癌手术相关并发症登记率由传统模式下的20%～40%提高至93%，并实现了结直肠癌个体化治疗患者的基本资料、医学影像报告和病理报告的结构化数据提取和随访信息的多学科来源汇集和管理(本中心“结直肠癌全流程数据标准化和质控管理系统”获批中华人民共和国国家版权局计算机软著权登记证书 登记号2022SR0783933)。

3.人才培养。在人才培养方面，以2017—2019 年3 年时间为统计口径，本中心CDCG 团队完成多学科协作培育的博士、硕士研究生人数分别达51 名和40 名(已获学位)；住院医师规范化培训基地(国家/北京市)3 年内累计培训人数60 人；承担国家级继续教育项目8 项、北京市继续教育3 项，累计培训人数达1518 人。

讨论

临床医生同时作为研究者和教学实施者，与基础科研人员或专职教学人员的工作模式有较大不同。临床医生团队常常面临科研、教学层面的人力、时间、空间的不足，因此医疗层面的MDT 资源向科研和教学领域迁移几乎是未来各医学学科发展的必然方向。本中心7 年来依托CDCG 平台开展的结直肠癌多学科协作，围绕结直肠癌个体化治疗决策制定、实施和效果评价，通过网状管理的创新思路，统筹了医疗MDT 现有的专家人力资源，在落实多学科医疗资源共享与分配的同时，也促成了MDT 从结直肠癌个体化治疗的医疗领域向科研和人才培养领域的渗透，实现多学科的学术空间和信息化数据资源共享，初步完成了本中心结直肠癌学科建设中“提升结直肠癌个体化治疗能力”“提高学术研究水平”和“促进人才培养”的多元目标。

本中心形成的多学科协作的I-PDCA 管理模式，就其结构设计而言，I 阶段和PDCA 阶段均为不可缺少的组成部分。过去，PDCA 作为一种常见的质量管理工具/工作程序，在各企事业单位的项目/工程质量管理中得到广泛应用[4-13]，尚少见于医学学科建设领域。一般情况下，PDCA 的管理模式重点专注于考核和改进，不受项目类型、工程内容所限，是一个普适性较强的经典质量管理模型，但其在实际应用过程中，易陷入因过度关注精益求精而产生的低效内卷，往往忽视创造力带来的效能提升。I-PDCA 管理模式是本中心在考虑了传统PDCA 循环模型在持续质量改进方面的优势后，结合上述结直肠癌学科建设中的关键问题及创造性解决方式，构建形成的多学科协作的优化PDCA循环模型，也是本研究的亮点。本中心多学科协作的I-PDCA管理模式给结直肠癌个体化治疗在医疗、科研和人才培养方面均带来了初步成效，促进了现有资源背景下学科建设质量和效率的同步提升。

在未来的结直肠癌学科建设工作中，本中心将继续加强“医+工”“医+信”多学科交叉融合[14-16]，进一步拓展多学科协作内涵。最值得关注的是，不管是本研究中提到的“网状管理”，还是未来在I 阶段引入其他创新性设计，经典和创新兼顾的“I-PDCA 模式”都将为本中心结直肠癌个体化治疗领域多学科协作的高质量发展预留新路径和开放性成长空间，为学科建设输送更多效能。

总结

笔者认为，本中心结直肠癌多学科协作的“I-PDCA”模式不仅适用于本学科领域，也同样适用于其他医学学科领域。在患方对优质医疗服务和满意就医体验需求日益增加、个体化治疗和科研领域迅速发展、医学人才培育要求不断提高的今天，该模式将可能给各医疗机构的学科建设和创新管理提供有益的借鉴与启示。