急诊零停顿与急危重症患者一体化救治体系建设探讨

张兴文 ZHANG Xing-wen 祝益民 ZHU Yi-min

随着社会经济发展及民众健康意识增强，对医疗急救工作要求日益提高，借助5G 技术和信息化建设，将院前急救与院内急诊融合融入智慧医院建设之中，促进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重儿童和新生儿急救五大中心建设，实现院前急救与院内急诊无缝衔接，信息互联互通，进一步完善社会急救体系，不断缩短院前、急诊停留时间，最大限度提高急危重症患者的救治成功率。

“急诊零停顿”的内涵

有研究发现，我国急诊就诊人数从2007 年的5190 万增加到2017 年的1.665 亿人次，医院急诊普遍存在拥挤、等待住院时间长、工作环境差等问题，急需通过改进急诊医疗服务体系加以解决[1]。其中做好急危重症患者救治的时间节点管理，减少患者进院后在急诊室的停留时间是急救医学需要重点解决的医疗和社会问题。通过强化院前急救措施，将患者到达急诊室后进行检查与处置的环节提前到院前救治和转运过程实施，可有效节省患者进院后在急诊室的停留时间，最终达到急诊零停顿目标，也就需要在建设五大急救中心过程中科学规划急救流程、合理配置急救资源，使其达到更快、更好、更准救治患者的目标。

急诊零停顿的概念与诊疗模式。急诊零停顿是随着急救医学发展对急救流程优化和理念更新的产物，其重点是强化院前急救力量，将设备和技术向院前急救转移，使患者在进入医院前完成必要的检查和治疗，使患者进入医院后直接进入手术室进行治疗的一站式诊疗模式。急诊零停顿须以提升院前检查能力、抢救处置能力为前提，在院前急救现场、5G 移动救护车上完成必要的检查和处置，对于需要入院后临床专科及手术室特殊紧急处置的患者做好时间节点管理，使患者进入医院后尽量缩短急诊停留时间，甚至绕行急诊室，直接进入手术室治疗，为快速抢救患者赢得时间。一项对美国卡罗来纳州1687 名急性心肌梗死再灌注(RACE)项目的研究结果显示，被确诊为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的院前急救患者，通过急救医疗服务直接运送到北卡罗来纳州21 家医院进行PCI 治疗，其中1401 名(83.0%)患者运送到急诊室，286 名(17.0%)患者绕过急诊室直接进入导管室治疗。送到急诊室的患者停留中位时间为30 分钟，虽然绕过急诊室的病例数较少，但结果显示两组患者及时进心肌再灌注手术的时效有明显差异[2]。有学者提出胸痛病人在救治过程中应尽量绕行急诊，首诊胸痛病人或直接呼叫120 的ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者应于急救接诊10 分钟内完成心电图检查并上传至医院胸痛中心，由胸痛中心医师确诊后指导现场医生对患者进行救治并一键启动导管室接诊准备工作，急救车辆到院后直接将患者送至导管室进行PCI治疗[3]。通过培训和制定标准化转诊流程，急救医务人员应能够使用心电图准确诊断STEMI 患者并将其直接转诊到具有PCI 治疗能力的医院导管室。目前在北美地区已成功建立区域性STEMI 急诊零停顿救治模式，显着缩短了患者入院至球囊扩张的时间，提高了患者抢救成功率，降低并发症率和死亡率[4]。其他急危重症患者也可以借助“时间窗”管理模式统筹做好院前急救与院内救治的流程与时间管理，实现急诊零停顿，从而达到最佳救治效果。以上研究也说明建立急诊急救网络、利用信息化整合院前急救与院内救治服务，把需要在急诊抢救室完成的诊治工作提至院前或者基层网络医院完成，通过绕行急诊实现急诊零停顿，使急危重症患者直接转至相关临床科室或手术室治疗，能够有效提高患者救治成功率。

一体化急救体系建设

国家卫计委2018 年发布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020 年)》要求以急危重症为重点，创新急诊急救服务模式，在地级市和县域内符合要求的医疗机构建立胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治五大中心，构建新型医疗急救服务体系，进一步优化急危重症患者救治流程，提高患者救治效率。

以急诊为平台的五大中心建设需要院前急救、院内急诊和临床专科共同参与。在一些地区，院前急救和院内急诊为两个独立部门，医疗行政部门应统筹考虑院前急救与院内急诊整合问题，使两者整合为统一的急危重症救治中心，统一管理、无缝衔接。急诊是所有急救患者入院治疗的必经之路，是五大中心的核心和枢纽科室，需要创新诊疗服务模式，进一步完善院前急救与院内急诊救治网络，构建快速、高效、全覆盖的急危重症急救体系。目前，五大中心的建设已经显著优化了急危重症患者救治流程，提高了患者救治效率，为急危重患者建立了一条“急救高速路”。为进一步提升高速路的救治效率，需要在现有基础上优化院前急救与院内急诊分工及流程，将部分救治工作前移至院前急救，同时与院内诊疗协同配合，以整合资源、提高救治效率，真正实现院前、院中、院后一体化救治服务，为部分需要紧急抢救或手术治疗的急危重症患者绕行急诊提供可能，从而为患者提供更及时、更有效、更规范的救治服务。

实现急诊零停顿的技术与措施

基于计算机信息技术建立区域性急救应急服务平台，改进急救急诊流程，通过急救设备和急救技术创新应用、政策制度改进为实现急诊零停顿提供多方面支持。

1.建立区域性急救应急服务平台。整合院前急救与院内急诊信息系统，利用5G 技术和智慧医疗，实现患者发病现场目击者求救、第一现场救治、院前转运过程诊治和院内急诊联动，通过智能调度指挥、救护车辆优先通行，畅通急救绿色通道等措施优化患者急救转运。利用5G 技术实现院前急救、院内急诊和临床专科救治团队信息共享并提前预警，在救护车上完成初诊、分诊、会诊、病历、医嘱、甚至住院手续，在患者到院前将患者基本信息和初步诊治信息发送至医院，供院内相关学科诊疗团队做好救治准备，提高救治时效和患者救治成功率[5]。规范急救中心信息化建设内容和信息标准，推广急救、转运数据信息自动采集，实现患者急救信息在区域内医疗机构和救护车辆间互通共享，提升患者救治效率。

2.移动CT 和移动卒中单元应用。有研究发现，中重度创伤患者现场至医院转运时间延长与患者死亡率上升相关[6]，为改善这一问题需要不断努力缩短现场救治和转运时间，随着医学影像设备和技术的发展，具有小型化、低剂量、低能耗的移动CT 能够适应院前急救过程中对颅脑创伤进行快速诊断的需求，缩短院内检查时间，减少院内非治疗时间，对于重度颅脑损伤需要急诊开颅手术的患者可在患者到院后绕行急诊直接进入手术室救治。目前国内部分地区配置了MCT-I 型16 排移动CT 组成的“5G 移动卒中单元”，使急救医生在配置5G 移动技术的救护车上对脑卒中患者进行血糖、凝血指标检测及头部CT 扫描，对患者病情进行评估。同时CT 图像重建工作帮助急救医生快速诊断患者疾病状况，为患者到院治疗提供依据[7]。患者在转运过程中完成的CT 扫描影像和生化检测数据可以通过5G 无线网络即时传输到院内脑卒中中心或卒中专家的远程移动终端，以实时获得卒中专家团队的技术支援与救治指导。一旦确定患者为急性缺血性脑卒中适合溶栓者，可及时给予患者阿替普酶等静脉溶栓治疗，以使患者在卒中救治的“黄金时间”得到救治。有研究表明，在大多数城市环境中，移动卒中单元(MSU)可以缩短患者开始治疗的时间[8]，如果在患者到院前完成所有相关检查和治疗准备，对有取栓需要的患者可以考虑绕行急诊直接进入导管室进行治疗。

欧洲卒中组织最新发布了急性脑卒中患者诊治指南及循证建议，帮助医生选择使用MSU 对疑似卒中的患者进行院前救治，其中包括急性缺血性脑卒中(AIS)、颅内出血(ICH)患者。有证据表明对疑似卒中患者使用MSU 治疗，AIS 患者发病后60 分钟内接受静脉溶栓(IVT)的比例明显增加，且发病到接受IVT 治疗时间缩短。MSU 诊治对ICH 患者也显示有益，主要是因为MSU 使较高比例的ICH 患者被运送到卒中诊疗中心有关，后者能够有效改善疑似卒中患者的预后[9]。对当前研究进行综合分析表明，与传统急救管理模式相比，MSU 在时间指标、安全性、长期医疗效益和成本效益方面具有更好的性能[10]。

尽管目前移动CT 等影像设备在辐射防护方面存在一定的问题和顾虑，但未来随着技术发展，移动CT 一定能够发挥自身优势，应用于更多的MSU 场景，替代患者在院内完成CT 检查和其他相关检查，从而做到急诊零停顿，缩短患者发病至溶栓、取栓、手术的等候时间，改善患者预后。

3.院前急救即时超声应用。随着更小、更便携的超声设备出现，超声听诊和移动超声检查已用于院前急救，即应用移动超声设备对患者进行检查，完成急危重症患者的超声影像检查，并将结果传输给急救中心，为需要急诊手术干预的病人急诊零停顿提供机会。有研究对199 例创伤患者进行分析，有44 人进行了院前创伤超声评估(FAST)，其中27人在院前救治过程中检测到腹腔游离积液，有128 人的院前FAST 阳性，敏感性为62.9%(95%CI：42.4%～80.6%)，特异性为100%(95%CI：80.5%～100%)[11]。多变量分析结果显示，院前进行创伤超声评估的患者从急诊到手术室的中位时间显着缩短。不断完善院前超声影像及造影等设备、技术和能力，可以使院前FAST 超声检查更可靠、更精准，使胸腹部创伤病人绕行急诊直接进入手术室救治。

4.复合手术室应用。复合手术室(hybrid operating room)的建设实现了患者术前检查、微创介入手术与传统外科开放式手术同室进行，节省患者救治时间。创伤中心的复合手术室通常装备有DSA、CT、MRI 等检查设备，严重创伤患者可直接送入手术室进行检查、手术，最大限度缩短检查时间。与传统手术室相比，复合手术室能够实施各类复杂手术，降低手术风险，缩短手术时间[12]。湖南省人民医院建有屋顶停机坪和带滑轨CT 的复合手术室，经航空转运的患者或危重病人可以直接进入手术室，同时完成术前检查和手术治疗，显著减少术前检查时间和等待时间，为患者救治节省时间。其他需要紧急救治的患者也可以经此流程直接进入复合手术室诊治。

5.新型急救技术及创新手术团队应用。复苏性主动脉血管内球囊阻断塞(REBOA)是一种通过控制主动脉近端血流和远端出血来增加心脏和脑灌注的复苏技术，可用于治疗腹部动脉瘤破裂、产后出血和大血管损伤出血的伤者，如果在创伤现场由有经验的医师经皮插入球囊阻断主动脉，可相对快速地控制出血，增加脑和冠状动脉灌注，为患者安全转运至医院复合手术室救治提供保障[13]。法国有医疗机构建立了多学科外伤控制复苏和外科手术团队(DCRST)，侧重于在患者受伤地点附近的医疗机构设置救治点，对外伤患者进行输血抢救，DCRST 模式将原来需要在医院抢救室和病房才能开展的救治工作前移，同时采取尽可能挽救患者生命的手术方法抢救患者[14]。该抢救模式已经在一些大型医疗机构创伤中心应用于院前创伤急救，以确保经过院前治疗后的创伤病人可以进入复合手术室或EICU 继续治疗。DCRST 模式也用于军事行动中的医疗支持，现代战争救护理念是让伤员尽可能在战斗区域附近得到初步治疗，伤情稳定后再将患者转运至医院进一步治疗。

急危重症患者的救治体系是保障人民生命健康的关键环节。为提高救治效率，利用5G 技术和信息化建设，移动CT 和移动卒中单元应用、院前急救即时超声应用、复合手术室应用以及新型急救技术及创新手术团队应用等措施，把需要在急诊抢救室完成的诊治工作提至院前或者基层网络医院完成，实现院前急救与院内急诊的无缝衔接，减少患者在急诊的停留时间，为患者争取抢救时间，提高救治成功率。