追踪方法学持续质量改进结合变频工作制干预改善门急诊输液室输液护理质量的效果

李伟 潘晓文

厦门大学附属第一医院，厦门 361003

静脉输液具备给药速度可控、起效快等优点，在临床多途径治疗中地位重要，随着静脉治疗技术的发展，静脉输液中感染控制不到位、输液工具选择不当、导管维护不符合规范等护理问题也逐渐凸显〔1〕。如何提高输液护理管理质量、降低输液隐患、规避护理风险已引起越来越多临床医护工作者的关注。门诊输液室内护士需要频繁进行输液，这些过程都存在着医院感染的风险。保证医护人员双手的洁净度可以有效保护医护人员的安全，也可避免损害患者安全。追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会提出的一种过程管理方法，该方法以患者为中心，评审专家可追踪所选定患者获得的诊疗和护理过程，也可追踪涉及的关键部门、重要治疗过程，进一步评价医疗服务的质量〔2〕。近年来，国内部分医院尝试将追踪方法学运用于危重患者护理、护理查房、护理安全管理等，均取得较好的效果〔3-5〕。变频工作制(variable-frequency working system，VFWS)是一种将空调变频原理运用于管理的模式，即在不同时间段内，基于各岗位工作量的频率与规律，对人员、物质资源进行合理配置，进而提高工作效率，已有研究表明，将变频工作制运用于医院门诊、住院部病房均具有较好的可行性和良好的效果〔6-7〕。厦门大学附属第一医院门急诊输液室自2021年1月开始尝试将追踪方法学原理与变频工作制联合应用于输液护理管理的持续质量改进以探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准实施。本院为三级甲等医院，门急诊输液室护理人员7名，均持有护士执业证书。7名护理人员中男1名，女6名；年龄23～54，平均(35.87±3.28)岁；学历水平：大专3名，本科及以上4名；职称：副主任护师1名，主管护师5名，护师1名。同时采取便利抽样的方式，分别抽取2020年7月1日至2020年12月31日与2021年1月1日至2021年6月30日在我院门急诊输液室使用留置针输液患者8 097人次、11 417人次，分别纳入实施前组和实施后组。其中实施前组男3 500例，女4 597例;年龄23～53岁,平均(36.11±3.09)岁。实施后组男5 587例，女5 830例；年龄24～54岁，平均(34.98±2.90)岁。比较两组的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较〔n(%)〕，

1.2 方法

在2021年1月1日前门急诊输液室采取常规输液管理，主要内容为根据规范进行“三查七对”，按要求询问、了解患者的疾病史、过敏史、临床表现等，对于清醒的患者，输液前向其介绍输液相关注意事项，在输液期间加强巡视，观察滴速、患者是否有不适、穿刺点皮肤状况等，及时调整滴速、更换液体；对于PICC、CVC输液者，妥善固定导管，定期更换敷贴，严格无菌操作，保持穿刺部位局部干燥，保持导管通畅。在2021年1月1日后该院门急诊输液室采取追踪方法学原理与变频工作制联合的持续质量改进方法进行输液管理，具体内容如下。

1.2.1追踪方法学

1.2.1.1现状调查 组建急诊重症病房输液护理质量评审小组，该小组由急诊科护士长、急诊科主任、急诊科2名护理组长、2名质控科科员组成，护士长为组长，负责组织、监督方案制定与实施，其他组员主要负责制定干预方案，落实干预措施的执行，定期检查干预效果。借助“医院静脉输液现状调查表”对门急诊输液室输液现状开展横断面调查，该调查表由美国BD公司提供，主要涉及的评价内容为穿刺部位、输液工具、导管和贴膜的固定与维护、输液相关并发症等，发现门急诊输液室输液存在的主要问题如下：穿刺部位选择不当、敷贴固定不当、导管固定维护欠佳、针头阻塞、输液相关并发症等。

1.2.1.2追踪检查项目的确定 参照《静脉治疗护理技术操作规范》中相关内容，并结合上述调查中发现的问题，明确接下来需追踪检查项目：导管和敷贴的固定与维护、输液部位、输液相关并发症发生情况等。

1.2.1.3目标患者选择 将目的抽样与随机抽样方法相结合，将检查项目作为追踪目标，开展实地追踪，现场考察护理人员的操作。

1.2.1.4追踪方法 (1)个案追踪：①随机选取2021年1月1日后门急诊输液室输液的患者，每月进行2次个体追踪，每次1名患者。评审组员与责任护士共同参与患者病历的查阅，分析患者一般资料、临床症状体征、病史、治疗方法、护理等。②评审小组直接观察患者的输液情况，包括是否出现发热、液体外渗、敷贴固定不当、针头阻塞等，排除其他原因引起的发热。③对于意识清醒患者，评审小组访谈患者及其家属；意识不清醒的患者，则直接访谈家属，了解患者及其家属对输液相关知识的掌握程度、对输液护理工作的满意程度，进而评估责任护士输液知识宣教的效果。④通过访谈责任护士评估其对患者病情、治疗护理情况的了解程度。(2)系统追踪：评审小组成员整理个体追踪环节收集到的信息，总结、讨论输液治疗存在的或潜在的问题。对出现的问题进行分类，追踪调查其出现所涉及的环节、部门，必要时向护理部申请进行全院排查，进而找到问题发生的原因。例如：对于留置针针头阻塞问题，应考察护士输液治疗的相关知识，评价护士输液护理过程和操作是否规范；科室是否进行导管维护培训，检查考核记录本；在输液前、中、后检查输液工具的固定、连接及封夹夹闭是否妥当；检查设备科所提供输液工具的质量。分析原因可能如下：培训流于形式、考核不严、质控把关不严等。

1.2.1.5结果反馈,处理改进 评审小组每月在质量控制会上反馈检查结果,充分分析问题存在的原因,讨论对策,不断调整、优化追踪路线。例如,对于知识缺乏,则加强输液相关护理知识的培训;针对操作欠规范的问题,组织输液操作培训,改进操作流程,同时采取绩效考核制度;对于衔接过程中出现的问题,加强与相关部门的沟通、交流,共同制定改进方案。

1.2.2变频工作制实施

1.2.2.1护理工作量频率与变化规律 基于变频工作制原理，于HIS系统中收集相关资料、查看排班，总结2020年7月1日至2020年12月31日期间工作量的变化规律，明确资源配置中现存的问题。分析日均工作量每月的变化趋势：6、7月份为输液室年度工作量的峰值月份，高峰期出现在4～10月，低谷期为1～3月份。分析每个时间段输液趋势可见：11∶00和18∶00为每日输液量峰值的时间点，10∶00～14∶00与18∶00～20∶00为两个高峰时间点。进一步调查分析发现：在4～10月份儿科输液患儿占比最高，是总输液患者的62.7%，收治的主要为腹泻、手足口病患儿；10～12月输液室主要收治的为心血管内科、呼吸内科的成年患者。门急诊主要采取APN的排班形式，遵循弹性排班原则，每日设1人备班，根据输液室工作繁忙程度由护士长启动备班。

1.2.2.2现状分析 护理部和质控科分析每月、每季度输液室患者满意度，2020年7月1日～2020年12月31日期间平均满意度为86.5%，高峰时间段4～10月的满意度为75.8%，总结影响患者满意度的原因为环境嘈杂、排队等待时间较长、穿刺技术欠佳等。结合资源配置基线调查的结果，明确由于护士人力资源配置与输液室工作量峰谷变化不一致，引起高峰时间段出现护士人力不足、患者排队等候时间较长等问题，且积压人流量主要在10∶00～14∶00，继而干扰输液就医秩序、环境。此外，护士静脉穿刺能力熟练搭配与输液患儿较多的高峰时间段不匹配，对穿刺成功率造成影响。

1.2.2.3改进策略 ①在4～10月，输液室分为独立的两区，即成人与儿科输液区；其他月份两区合并。可将小儿穿刺技术较薄弱的护士安排至成人输液区。②在11月至下一年3月份，在确保能够实现双人核对的情况下，减少A、P班静脉穿刺护士，适当安排护士进修或休假。③科室开展小儿穿刺技术培训，培训成员组成穿刺小组，轮流排班，在小儿输液高峰月份、高峰时间段的A班、P班确保至少有两名且其中有1名穿刺能手。④在高峰月份，将1名A班穿刺护士的上班时间调整为9∶30～13∶00，1名P班护士上班时间调整为17∶30～21∶00，护士人力安排不改变的前提下，但在以上两时间段增加一名穿刺护士。

1.3 观察指标

评估基于追踪方法学进行输液护理管理实施前(2020年7月1日至2020年12月31日)、实施后(2021年1月1日至2021年6月30日)护士门急诊输液室输液护理质量，每月评估一次；记录研究期间门急诊重症病房输液并发症、不良事件的发生情况，计算并比较发生率。

1.3.1护理质量 输液护理质量采取医院护理部自行拟定的“输液护理质量评分表”评价，该表由护理水平、工作态度、操作熟练程度、知识掌握程度4维度组成，各维度总得分为10分，得分与输液护理质量呈正相关。该表Cronbach α系数为0.837，信效度较好。

1.3.2并发症 记录发热、导管源性感染、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞、血栓形成等的发生情况，计算发生率。

1.3.3不良事件 评价的不良事件主要包括药物外渗、药物不良反应、输液管道意外脱落、针头阻塞等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 实施前后护士输液护理质量比较

与实施追踪方法学的输液护理管理前相比,实施后护士门急诊输液室输液护理质量评分表4个维度的评分均明显提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 护理管理实施前后输液护理质量比较(分，

2.2 实施前后患者输液并发症比较

与实施追踪方法学的输液护理管理前相比，实施后门急诊输液室患者输液相关并发症总发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 护理管理实施前后患者输液并发症比较(n)

2.3 实施前后患者护理不良事件比较

与实施追踪方法学的输液护理管理前相比，实施后门急诊输液室患者输液不良事件的发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 护理管理实施前后患者护理不良事件比较(n)

3 讨论

以往输液护理管理主要围绕护理文书和操作检查，侧重护理结果，而护理质量的问题多于科室间反映、患者投诉等方式发现，造成护理问题发现不及时，不利于管理者从根本上解决问题〔8〕。作为一种新型过程管理方法，追踪方法学经过控制过程、优化流程与评价标准等方式，在提升护理质量、推进护理机制完善等方面发挥积极作用〔9〕。研究显示，输液质量与护理管理方法存在密切联系，采取追踪方法学能提升输液护理质量〔10-11〕。而变频工作制是弹性排班的延伸，不仅能弥补弹性排班的不足，还为弹性排班的实施提供了新方法。

目前，两种方法共同应用于门急诊输液管理的研究还较少，本院门急诊输液室在2021年1月之后运用追踪方法学与变频工作制联合的输液质量改进方法，结果显示，实施后门急诊输液室输液护理质量评分表4维度评分均明显提高，表明这一输液护理管理方式能改善门急诊输液室护理人员的工作态度，提升护理效果，有效提高门急诊输液室输液护理质量。分析原因，一方面，评审小组成员遵循以患者为中心的原则，将个体追踪和系统追踪相结合，通过现场直接评估、家属访谈、查阅病历资料等形式全面掌握患者的病情和治疗护理情况，及时发现问题，制定解决策略。在本研究中，基于追踪方法学原理，将解决护理质量问题作为准则，使得追踪与解决问题环环相扣，进一步完善门急诊输液室静脉输液制度与流程、与绩效考核制度挂钩、组织输液相关知识学习强化、加强科室间的沟通合作等，促进静脉输液护理质量的持续改进。另一方面，变频工作制原理指出，工作质量与整体工作效率不佳主要归因于资源配置与工作量高峰期的不相适应，本研究将变频工作制应用于门急诊输液室，在不增加人力配置的情况下，将穿刺技术熟练的护士安排至高峰时间段，合理调整A、P班输液室护士的上班时间，使得输液高峰时间段护理人员的数量和质量能够实现变频调节，促进输液室护理人员的合理利用，有效提升门急诊护理工作效率〔12〕。

李育芳〔13〕研究发现，追踪方法学能促进安全状况的改善。还有研究显示，在护理质量控制过程中应用追踪方法学能有效强化医护人员风险防范意识，明显减少护理缺陷，降低护理安全隐患的发生率〔14〕。本研究结果显示，实施后，门急诊输液室输液并发症发生率明显降低，表明运用追踪方法学能提高输液效率，减少门急诊输液室输液相关并发症。夏泽燕等〔15〕在静脉输液治疗管理中采取了追踪方法学，结果显示，发热、导管源性感染、静脉炎等输液并发症发生率明显降低，确保了患者静脉输液的安全，这与本研究结果一致。采取追踪方法学进行输液管理具有灵活性，将以往书面化考察评价转变为动态的现场访查，能够更加客观、科学评估输液护理并发症发生现状，确定管理流程中缺陷出现的真正原因，在提出整改措施后进行持续跟踪与考察，尽可能规避输液护理隐患，减少输液相关并发症。此外，变频工作制基于工作量峰谷的变化进行人力、物力的调节，与传统的弹性排班制相比，这一理念具有更加细化、具体的优势，执行性更强，使得输液室护理工作能够更加有序开展，减少护理隐患。

陈秀云和梅缙瑶〔16〕研究发现，在门急诊输液室输液护理管理中应用追踪方法学有利于降低输液护理不良事件的发生率，提升护理满意度。本次研究结果显示，门急诊输液室输液不良事件发生率为4.57%，较实施前的15.85%低，表明追踪方法学与变频工作制联合有利于减少门急诊输液室输液不良护理事件的发生。分析原因，追踪方法学从患者、评审者双重角度对护理质量进行评价，将大部分时间集中于现场访谈护理工作者、评价涉及环节的工作人员制度和服务落实情况等，促使门急诊输液室护理人员在工作中更加谨慎的态度，减少药物外渗、导管固定不当、敷贴维护不佳等不良事件；加强与其他科室、部门的合作，及时发现输液工具、敷贴等存在的质量问题，使护理流程更加顺畅，以免为后续输液效果造成不利影响，有效降低输液不良事件的发生率。此外，高峰期成人与儿童区分开，相互独立，有助于腹泻和手足口病患儿的隔离，减轻患儿吵闹、家长多对成人输液区患者造成的干扰，尽可能避免输液室环境秩序紊乱，缩短患者输液前等待时间；同时为小儿输液区配备静脉穿刺技术熟练的护士，提升患儿家属对穿刺技术的认同度，进而提升满意度。

综上所述，在门急诊输液室输液管理中应用追踪方法学与变频工作制管理，有利于提升门急诊输液室输液护理质量，降低输液并发症与不良事件发生率，具有重要临床价值，但目前该方法开展时间尚短，护理管理者对追踪方法学运用于输液护理管理经验还不足，此外，个案追踪耗费时间较多，追踪例数少，追踪发现的问题可能代表性较低，需在今后的实践中进一步完善。

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