个案追踪法干预方案对心脏搭桥手术患者心功能的影响

赵博文

山东大学齐鲁医院第一手术室，济南 250000

据调查,冠心病多发于40岁以上成人,男性发病早于女性,其中60岁以上人群冠心病患病率为27.8%〔1〕。现随着我国医疗科技水平的不断发展,临床针对冠心病的治疗方式逐渐增多,而心脏搭桥手术(冠状动脉旁路移植术)则是首选方案之一,即为在冠状动脉狭窄的近端和远端间建立一条通路,使血液绕过狭窄部位而达到远端的手术〔2〕。但因手术器械及操作流程易使机体受损,增加患者疼痛感,进而影响心功能的恢复,加之传统护理更加注重于围术期的照护,无法补足术前及术中的干预支持,从而导致手术时间延长,增加患者的痛苦及其家庭负担〔3-4〕。因此,临床学者常借鉴个案管理模式(属于个案工作的延伸,包含协调、监督及评鉴的服务方案)应用于心脏搭桥手术护理中,即以患者为主旨,针对性开展持续性的追踪检测及评估性护理流程和护理服务模式,从而达到提升治疗效果的目的。山惠萍和陈晓红〔5〕的研究可知,通过在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎患者中实施个案追踪法干预,可有效缩短其治疗周期。本研究旨在探讨在心脏搭桥手术中实施个案追踪法干预对心功能的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月山东大学齐鲁医院第一手术室收治的120例心脏搭桥手术患者为研究对象。基于随机数字表法对所有患者进行随机编号(1～120),奇数编号(1,3,…,119)纳入对照组,偶数编号(2,4,…,120)纳入观察组,各60例。纳入标准:①所有患者均符合《稳定性冠心病基层诊疗指南(实践版·2020)》〔6〕中冠心病患者的诊断标准,且经心电图检测后冠状动脉管腔狭窄>50%,符合手术指征;②经斯普利心脏分级法(Killip)分为Ⅱ～Ⅲ级;③首次于本院接受治疗。排除标准:①合并严重肝、肾疾病,如肾衰竭;②存在严重认知障碍或精神异常。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 方法

本次研究开始前，本科室医护人员经协商探讨后决定，于入院初，告知两组患者不可互相交流与本次研究相关内容。

1.2.1对照组实施常规护理 ①术前护理：术前访视患者，了解患者一般情况，采用冠心病相关书籍向患者普及冠心病及心脏搭桥手术的相关知识以及注意事项，以增强治疗配合度。于术前1 h，清洁手术室环境、调整温度和湿度，保证手术室的干净、卫生。提前准备好心脏搭桥手术所需的器械、敷料、药品、仪器设备等。②术中护理：麻醉前，详细调查患者过敏史、既往手术史等内容。护理人员协助患者摆放舒适体位配合麻醉医生为患者实施麻醉，并密切监测患者的生命体征变化，合理摆放手术体位，妥善固定患者，并做好保暖工作，洗手护士按无菌操作原则铺置管理器械台，以配合手术的顺利实施。③术后护理：手术结束后，多位医护人员合作采用平移法将患者平稳安置于监护病房内，妥善固定患者以防坠床，检查患者皮肤与管理情况(确保各管路通畅、妥善固定)。患者离开手术室前，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士再次进行三方核查，无误后，与手术医生和麻醉医生一起将患者转运至心脏外科监护病房，严格按照手术患者交接单内容进行交接。术后3 d，至病房随访，查看患者恢复情况(并发症发生率、疼痛程度、皮肤情况等)，询问患者和家属对手术室护理工作的反馈意见，鼓励患者积极配合治疗，病情允许尽早进行床上康复活动。

1.2.2观察组实施个案追踪法护理

1.2.2.1组建小组 小组由12名医护人员组建，包含9名手术室护理人员、2名护士长及1名副主任医师，要求每名成员均具备良好的沟通交流能力，且在本科室工作5年以上。由组内成员收集整理本院2015年1月至2022年1月期间所实施心脏搭桥手术及冠心病等案例，共同商讨分析导致术中出血及心功能恢复效率低的影响因素，拟定心脏搭桥手术室干预流程、个案追踪记录表(将每位患者姓名、性别、疾病类型、治疗方法及预后表现，从入院初直至出院的个人情况详细记录至表中)及治疗期追踪检测表(即为记录患者治疗期间体征变化、病程进展、恢复情况及治疗需求)，并通过查询“万方”“中国医学文献库”等 数据库逐渐完善冠心病健康宣教材料(包含宣教手册、PPT及实际案例)。并以1次/3 d的频率开展小组培训，由组长以相关书籍的形式实施培训学习，确保每位成员均能够熟练掌握干预方案的实施。

1.2.2.2方案实施 入院当日，组内成员向每位患者及其家属讲解冠心病相关知识(包括病因病症、诊疗方法等)。当明确患者实施心脏搭桥手术后，由专科护理人员开展个案追踪一对一的干预护理，①术前1 d：组内成员借助情景模拟的方式帮助患者感受入手术室后的操作流程(模拟手术流程，并向患者讲述入室后和麻醉苏醒后需要配合的要点)，降低患者对手术的恐惧，提高配合度。②术中：将心脏搭桥手术所需物品准备齐全，包括常规显微持针钳、组织剪、打孔器、胸骨牵开器及剥离器等。患者入手术室后，仔细核对患者的一般信息和手术相关信息。组内成员协助手术医师合理摆放手术体位，及时询问患者现阶段感受。为患者做好保暖，可将室温提高至21～25℃、使用变温毯(温度调节至38℃)、液体加温仪以及3M升温仪进行预保温。将手术仪器设备放置于主刀医师习惯位置，并确认各项仪器设备性能良好，核查无误后开始手术。主动协助手术医生将胸骨锯开后，使用撑开器将胸骨撑开显露心脏，并取下胸骨后一根乳内动脉，同时在腿部选取大隐静脉作为搭桥材料，待完全暴露心脏血管后，将血管暂时性阻断，与主动脉进行吻合，完成一根血管桥的搭建。组内成员需关注患者生命体征的变化，如发现异常，应立即报告主刀医师和麻醉医师，以便及时处理，有预判性地及时提供台上所需物品，保证手术仪器设备运行稳定，保证负压吸引装置的通畅，保证手术顺利进行，避免不必要的时间浪费。③术后：术后3 d，至病房随访，查看患者恢复情况(并发症发生率、疼痛程度、皮肤情况等)，询问患者和家属对手术室护理工作的反馈意见，鼓励患者积极配合治疗，病情允许尽早进行床上康复活动。组内成员根据患者恢复情况，开展一对一康复指导，如深呼吸训练(深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。频率为10次/d)，并将患者现阶段恢复情况及恢复状态详细记录至个人档案，个案追踪持续至患者康复出院为止。

1.2.2.3定期检测 每月中旬由组长抽查组内成员追踪及最终干预实施情况，对其护理质量与效果进行总结评估，包括术中出血量、术后疼痛持续时间、心功能恢复时间及个案护士追踪频率是否达标。针对完成度及表现优异者给予绩效奖励，针对表现不佳者，再次开展宣教培训。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1术中出血量、手术时间和住院天数 整理对比两组患者术中出血量、手术时间和住院天数。

1.3.2心功能指标 于入院当日、术后第3天由护理人员通过心脏超声测评并对比两组患者心功能指标，包括B型脑钠肽(B-type Natriuretic Peptide，BNP)，正常值为0～35 ng/L；左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，正常值为50%～70%。

1.3.3BPS量表评分 术后第3天,使用行为疼痛评分量表对两组患者进行评估,包括面部表情、肢体活动和治疗适应性3个条目,每个条目以1～10分计算,分数越高证明疼痛感越强。量表的Cronbach α系数为0.864,评定信度与重测效度均为0.852,信效度较好〔7〕。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较〔n(%)〕，

2.2 对比两组患者术中出血量、手术时间、住院天数比较

对照组患者术中出血量、手术时间及住院天数均高于观察组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间及住院天数比较

2.3 两组患者心功能指标比较

入院当日，两组患者心功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天，观察组患者心功能指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心功能指标比较

2.4 两组患者BPS量表评分比较

术后第3天，对照组患者BPS量表评分高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者BPS量表评分比较(分，

3 讨论

3.1 个案追踪法干预对患者术中出血量、手术时间、住院天数的影响

由于术前宣教讲解不足、患者心理压力过大，导致其对疾病和治疗方案产生恐惧、焦虑等情况，加之术中护理人员配合效果不佳，可引发术中出血量增加等情况发生。本次研究对观察组患者实施个案追踪法护理，始终秉承“以患者为中心”的照护思想，全方位明确患者的治疗需求及内心感受，及时给予健康宣教及心理护理等，更有效落实护患间的良好沟通，促使护理人员能够了解患者个人情况，以提升患者治疗配合度。通过术中医护人员密切配合，及时检测患者体征变化，将术中出血量对患者危害降至最低，并注重患者术中保暖工作，采取变温毯等照护工作进行预保温，以利于患者术后恢复〔8-9〕。同时，术后随访可及时听取患者反馈意见，便于后期不断改进护理措施，在护患协作中，潜移默化促进护患交流的合理性，帮助患者快速敞开心扉，以加强治疗效果，从而缩短治疗时间〔10〕。

3.2 个案追踪法干预对患者术后疼痛程度及心功能的影响

冠状动脉粥样硬化导致机体冠状动脉管腔狭窄、阻塞，引发的心肌缺血、缺氧，从而诱发心脏的功能受损。当心脏长期处于缺血、缺氧状态时，心肌梗死发生率明显提升，从而导致心脏的收缩与舒张功能受到影响，致使心功能下降。而科学、合理的干预措施可有效改善心功能。本研究结果可知，相较于对照组，观察组患者BPS量表评分降低，且心功能恢复指标得到显著提升，与盛娟娟等〔11〕研究结果相似。分析其原因在于：个案追踪法护理即为系统化及早期的干预措施，可详细落实每项护理内容，于入院初期对患者的病情进展及个人情况进行调查评估，选择适合患者的干预方案，从而帮助患者获取连贯性的综合护理服务。个案追踪法护理重点强调入院评估、术前访视、术中护理及术后随访，将手术室干预贯彻至整个围术期。于术后密切检测患者体征变化及疼痛程度，通过创造和谐、良好的治疗环境，及时询问患者及其家属感受并对手术室工作质量进行针对性改善，可降低患者对手术的恐惧。通过术后循序渐进的康复训练，逐渐改善运动肌氧利用能力和代谢能力，致使肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率改善，血流需求相对减少，从而间接性提升心功能〔12-14〕。

综上所述，本研究以个案追踪理论为基础的康复护理模式，通过术前、术中及术后全方位对心脏搭桥手术康复实施指导和干预，结果证实该项措施可显著降低患者临床治疗指标，缓解其疼痛感，从而改善患者心功能，缩短其治疗周期，值得进一步推广应用于心脏搭桥手术临床护理中。但本次研究受样本选取范围较窄、干预时间较短等因素影响，望后续临床研究中针对上述不足，给予完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突