腹部外科手术后患者胃肠功能的中西医评估方法※

张晓彤,周永坤

(山东中医药大学,山东济南 250355)

腹部外科手术后患者胃肠功能的恢复是疾病治疗的关键。手术创伤及麻醉均会影响患者胃肠功能,进而引发营养不良、吻合口瘘、菌群失调、肠源性感染及继发性多器官衰竭等并发症,最终延长患者术后康复时间,增加患者医疗费用。因此,临床医师应准确评估术后患者胃肠功能,从而更好地指导患者术后饮食、拔管时间及用药,以加速患者康复进程。本文主要总结分析近年中西医评估腹部外科手术后患者胃肠功能的方法,以期为腹部外科手术后患者胃肠功能的诊断提供新思路。

1 术后胃肠功能概要

中医认为,脾为气机升降之枢,气血生化之源,与肝、心、肺、肾在生理、病理上联系密切[1]。胃肠功能正常是脾、胃、三焦、小肠、大肠共同作用的结果。患者术后失液失温,气血津液俱伤,阴阳俱损；又因针刃所伤,致气血亏虚,气机逆乱,气滞血瘀,升降失调,从而出现一系列术后症状。

现代医学认为,胃肠属消化系统,生理功能是进行食物的混合研磨、消化吸收。胃肠在空腹期的主要运动模式为移行性复合运动(MMC),MMC 能促进小肠吸收液体及胃酸和小肠液的分泌,推进肠内容物向远端移动,同时有清除功能,避免胃和小肠内细菌过度繁殖[2]。MMC的产生和演变主要由肠神经系统(肌间神经丛)支配,人体一旦开始进食,胃肠MMC 的模式即终止,转换为餐后运动模式。围手术期患者禁食水,处于空腹状态,使原本的MMC在术后受到抑制,胃肠运动节律消失,故出现胃肠功能失常。

2 术后胃肠功能评估

2.1 体征 术后胃肠功能评估的常见体征包括肠鸣音及排气、排便时间。

(1)肠鸣音 肠鸣音是肠内容物之间或内容物与肠壁间摩擦碰撞产生的声音,一般可传播到腹壁,是反映肠道运动的物理性指标。正常成年人的肠鸣音为每分钟4～5次,不同肠道条件下肠鸣音可呈现活跃(每分钟6～10 次)、亢进(每分钟大于10 次)、减弱(数分钟1次)、消失(持续3～5 min未见)等不同状态,并表现为正常音、气过水声、高调音和金属音4种典型的声音特性。临床上肠鸣音的评估一般采用直接或间接听诊法(听诊器听诊),但对医生的专业知识和临床经验要求较高,且干扰因素较多,存在因主观性偏差造成的误判。刘斯齐等[3]提出基于多特征联合的肠鸣音检测方法,并通过实验数据处理及算法评估、验证其有效性,结果显示,该检测方法的准确度和敏感度分别为83.51%和72.23%。沈丹丽[4]应用贴片式人工智能肠鸣音听诊设备监测胃癌患者围手术期肠鸣音,发现肠道运动在生理状态下呈十二时辰节律性振荡。张鑫等[5]实验发现,肠鸣音监测仪有助于增强学生对肠鸣音听诊的认知,提高肠鸣音听诊的教学效率。与传统听诊法相比,自动化设备或人工智能监测设备的误差相对较小,且便于长期数据的收集,但缺点是操作相对不便利。

(2)排气、排便时间 肛门排气、排便是胃肠道蠕动逐步恢复正常的表现。胃肠道在手术操作后的恢复时间不尽相同,一般在腹部手术后数小时内小肠即可恢复蠕动,胃需要24～48 h,结肠则需要72 h左右[6]。READ T E等[7]观察124例接受腹部大手术的成年患者术后胃肠功能的恢复情况,发现肠鸣音与腹部大手术后肠胃胀气、排便或口服耐受性无关。SHORT V 等[8]研究显示,手术部位与住院时间(所有手术亚组)、首次排气时间和首次排便时间相关。

尽管存在争议,但肠鸣音恢复正常时间及肛门排气、排便时间仍是术后临床评估胃肠功能恢复的主要指标。

2.2 症状与量表 术后胃肠功能紊乱的症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便延迟等,常在胃癌、结直肠癌等疾病的发生发展过程中成组出现。进食-恶心-呕吐-查体-症状持续时间评分系统(I-FEED 评分)是评估术后肠麻痹的1种国际标准,包含5个要素(进食、恶心、呕吐、查体和症状持续时间,每个要素的得分为0、1、2、3分),按照得分分为正常、术后胃肠道不耐受和术后胃肠功能障碍3种[9]。广东省地方标准《围手术期术后胃肠动力评价规范》(量表)包含肛门排气、排便、肠鸣音、腹胀痛、恶心、呕吐6个评价项目,由观察者和患者及其家属共同完成记录,其效度与信度也在临床中得到了验证[10]。此外,恢复质量量表(QoR)-15、QoR-40、中西医结合围手术期康复量表[12]与2018年发布的围手术期康复量表均将胃肠动力恢复情况纳入评价体系[11-13]。ALSHARQAWI N 等[9]开展了1项涉及128例患者的临床研究,为将I-FEED评分作为结直肠手术后肠梗阻的衡量标准提供了初步的有效性证据。LU Y 等[14]使用I-FEED评分评价术中静脉注射右美托咪定与安慰剂对老年腹部手术患者术后胃肠功能的影响,发现术中右美托咪定给药缩短了腹部手术后患者首次肠胃胀气时间、首次排便时间和住院时间。任军华等[15]观察中医三联疗法结合加速康复外科对腹腔镜结直肠癌术后患者胃肠功能恢复的作用,将术后腹痛评分作为胃肠功能恢复的评价指标。何彩红等[16]观察耳穴贴敷对腹部手术后患者胃肠功能障碍的干预作用,将患者肠鸣音恢复时间和首次排气时间、首次排便时间、术后48 h腹内压、第1日主要症状评分、第5日主要及次要症状评分、总QoR-15评分、情绪及疼痛评分作为观察指标,研究结果显示,耳穴贴敷联合常规治疗可明显促进患者术后胃肠功能的恢复,缓解术后疼痛及焦虑紧张情绪。

2.3 实验室评估指标 主要包括动力学检测指标和胃肠激素类指标。

(1)动力学检测指标 此类指标的检测方法主要包括胃肠电图法、影像法、测压法、多通道腔内阻抗技术、24 h食管酸碱度(p H)和胆红素监测等。胃肠电是激发胃肠运动的生物电活动,胃肠电图是以表面电极于腹壁、胃肠投影位置引导并经电子学处理的胃肠电信号。罗莉等[17]对92例重症加强护理病房肠内营养患者及28例健康体检者进行胃肠电图、胃肠激素水平的检测,分析各参数与急性生理与慢性健康评分、格拉斯哥昏迷评分、主要疾病诊断、机械通气、胃肠耐受情况的相互关系,结果显示,胃肠电图中的胃肠电节律紊乱升高及餐前正常慢波百分比降低与胃肠激素[胆囊收缩素(CKK)、血管活性肠肽(VIP)]水平变化提示的胃肠功能障碍一致。许丽园等[18]观察胃肠电图联合肛门直肠测压、球囊逼出试验在功能性便秘分型诊断中的价值,结果显示,慢传输型便秘组胃餐前平均幅值、餐后平均幅值均小于排便障碍型便秘组,排便障碍型便秘组肠餐后胃肠电节律紊乱百分比低于慢传输型便秘组,排便障碍型便秘组肠餐后/餐前功率比大于慢传输型便秘组,通过绘制ROC曲线,得出胃肠电图联合肛门直肠测压、球囊逼出试验诊断功能性便秘亚型价值高于胃肠电图。常规的影像法包含超声、X线造影、纤维胃肠镜、磁共振成像和CT检查等。影像法可观察胃肠的形态、运动情况,电子胃肠镜可以直观观察胃肠道内部情况,然而胃肠镜可引起患者不适,且具有风险性和局限性,术后禁食水期间不便使用。CT检查作为临床常用的辅助检查手段,诊断依赖于医师的阅片能力。胃排空是反映胃容量、收缩性和协调性的综合指标,可在一定程度上反映胃生理功能。胃排空功能检查主要包括核素标记法、X线法、彩色多普勒超声法等。胃肠超声造影技术能定量分析胃动力的变化程度,如李文艳等[19]观察29例伴有功能性消化不良(FD)的焦虑症患者饮入造影剂10 min时的胃窦收缩幅度、胃窦收缩频率,并计算胃窦动力指数,结果证明,抗焦虑药物舍曲林能有效促进焦虑症伴FD患者的胃排空,改善胃动力。多通道腔内阻抗技术常联合测压或p H 值检测用于胃食管反流病的诊断,可借助导管检测食管腔内食团移动,亦可监测胃肠蠕动情况,但均不适用术后禁食水时期。

(2)胃肠激素类指标 胃肠激素可分为兴奋激素与抑制激素两大类。①兴奋激素。兴奋激素包括胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、P物质(SP)。MTL 是一种促食欲肽,主要由胃肠道内分泌细胞产生,具有调控摄食、胃肠运动、消化吸收、脂肪细胞增殖分化和脂质储存等作用[20]。消化间期(即空腹期)激素控制介导的Ⅲ期MMC 主要由MTL 等完成,能引起胃强烈收缩和小肠明显的分节运动。GAS是由人体G 细胞分泌的多肽激素,可通过增加胃收缩并使肠蠕动加快,促进胃排空。黎官印等[21]观察32例行腹腔镜胰十二指肠切除术患者围手术期血清GAS和MTL 水平,发现围手术期GAS、MTL 分泌不足或是胰十二指肠切除术后胃瘫综合征发生的诱因。SP 广泛分布于肠神经系统和整个胃肠道,参与胃肠道的运动,起到收缩平滑肌的作用。动物实验表明,SP可增加胃溃疡大鼠胃幽门环形肌收缩幅度,有助于胃排空[22]。②抑制激素。抑制激素包括CKK、VIP、抑胃肽(GIP)、胰泌素、神经降压素(NT)等。CKK 是一种脑肠肽类激素,具有调节消化系统、心血管系统和神经系统等多项功能,能抑制胃排空和进食,其机制与刺激局部神经释放VIP和一氧化氮(NO)有关。VIP 是抑制胃肠运动的主要神经递质之一,具有松弛消化道括约肌、减慢胃排空、抑制小肠运动、参与结肠扩张和疼痛刺激导致的胃反射性松弛等作用。GIP的作用为抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胃的蠕动和排空,刺激胰岛素、小肠液、胰高血糖素的分泌。胰泌素是由十二指肠黏膜S细胞和分散在空肠(主要是上端)的S细胞释放的消化道激素(又称促胰液素、胰液素),对胃肠运动的作用在于抑制GAS释放和胃酸分泌,抑制生长抑素的局部释放和胃肠蠕动,并延缓胃液和固体食物的排空。NT 由下丘脑、远端空肠及回肠黏膜的N 细胞分泌,可抑制胃和十二指肠的动力,减慢胃排空,减弱胃窦和十二指肠的收缩并抑制幽门的开放,还能通过L 型电压依赖性钙通道引发结肠平滑肌的收缩运动。抑素在胃肠道内主要由黏膜内的D 细胞释放,通过旁分泌的方式抑制胃酸分泌。HERSZÉNYI L等[23]研究指出,生长抑素水平升高与胃排空延迟呈正相关,生长抑素类似物常应用于消化道手术后并发症的预防(尤其是胰腺手术)及治疗肠梗阻、消化道出血等,用于判断术后胃肠功能则具有一定局限性。此外,手术造成的组织创伤会引起细胞因子及炎症介质的释放。NO 作为一种炎症介质,术后浓度升高。报道显示,NO 能抑制胃排空,松弛胃幽门括约肌[24]。肠内抑制运动神经元主要以非肾上腺素能、非胆碱能(NANC)神经元为代表,其神经纤维能释放多种神经递质。有学者认为,NO 可能是NANC纤维释放的主要抑制性神经递质,负责胃肠道松弛[25]。奚晓华[26]临床研究发现,术后外周循环血中NO含量在术后胃肠动力较差的一组更高,研究还发现术后外周循环血中NO的含量变化与舌象存在联系。

2.4 中医舌诊 舌象与脏腑、经络、气血津液存在密切联系,五脏六腑直接或间接地通过经络、经筋与舌联系,其中脾胃与舌的关系最为密切。舌苔禀胃气而生,舌质赖气血充盈,脾胃为气血化生之源,因此,舌象的形成和变化能反映脾胃功能,故有“舌为脾胃外候”的说法。从解剖学而言,舌与胃肠通过舌、口、咽、食管直接相连,舌苔的变化与消化系统疾病的关系最为直接。张立平教授认为,舌质、舌苔、舌色能反映患者脾胃功能的一般情况及身体的基本状态,如消化道手术后脾胃虚弱者可见瘦薄舌,大便不通、邪气留滞者可见舌体或根部苔黄厚腻[27]。王晓雯[28]研究发现,消化道手术后患者的舌象分别在术后1～2 d、3～7 d、7～10 d出现明显变化。余丽娟[29]在大肠癌晚期疾病中医证候相关因子的多因素分析中发现,患者舌质以齿痕舌(40.0%)、暗红舌(34.0%)、胖大舌(33.0%)出现频率较高；舌苔多见薄白苔和黄腻苔；舌下络脉研究中有91.0%的患者舌下络脉有密网状小血管改变,76.0%的患者舌下络脉主干长度长于3/5舌,59.0%的患者舌下络脉颜色青紫。袁作彪等[30]观察105 例普外患者手术前后舌象变化,发现术后6～8 h少津舌象增多,腹部手术患者术后舌象呈少津→苔腻→正常的变化。尽管中医理论依据较为充足,胃肠手术后患者的舌象变化似有规律可循,但临床证据尚需进一步完善。在诊断方面,临床舌象的判断对医师的中医诊断专业能力要求较高,近年临床多结合现代技术手段如舌诊仪、Snake模型等,但舌象的诊断标准尚未统一,中医舌诊的客观化、信息化、科学化仍需持续地研究和探索[31]。

3 讨论

目前评估术后胃肠功能的方法较多,然而存在临床试验样本较少、主观性较强、标准不统一、仪器使用具有局限性等问题。近年评估量表的使用越发广泛,医师在搜集患者病情资料后,通过对症状、体征的判断,分析胃肠功能水平。然而无论是排气排便时间、肠鸣音恢复时间,或腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便延迟等症状,均需要经过思维意识的参与,而患者、家属及医师的资料搜集能力存在一定差距,进而影响数据的准确性。此外,这些症状的消失与否,也无法成为判断胃肠功能水平恢复的金标准。实验室指标在客观性上优于症状、体征,但缺点在于指标十分零散,无法通过单一指标评定胃肠功能水平,部分仪器检测又存在很多限制条件,在术后禁食水阶段不便使用。

在肿瘤患者的症状评价中,食欲评估具有重要地位。通常认为,准确评估患者病程中的食欲,并结合营养筛查,针对营养风险给予个体化营养治疗,能改善患者食欲与营养状况,减缓病程进展,并提高治疗耐受性,从而达到改善患者预后及生活质量的目的。专家共识也提供了厌食/恶病质评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷、食欲刻度尺等食欲评价工具。研究发现,食物消化几小时后MMC重现,胃排空后随之产生饥饿感,而生理饥饿感与心理因素共同影响食欲,通过评价食欲可在一定程度上反映胃肠功能,但目前尚缺乏广泛的临床验证[32]。

舌诊的客观化同样具有广阔的发展前景。舌诊作为中医特色诊断技术,准确性及有效性更多地依赖医师的专业能力,随着科技的不断发展,舌诊也向着客观化、标准化发展。如通过计算机进行数据转化,可使舌诊对医师个人水平的依赖性减弱,同时更便于寻找其与疾病发生发展的规律。近年医学界不断强调要充分发挥中医药优势,不仅要在治疗上辅助中医药,在思维方式与诊断方面也应多加探讨。