正念减压疗法在肺癌癌因性疲乏干预中的应用进展

王心慰 白璐 胡家星 束余声(综述)

1扬州大学护理学院·公共卫生学院，扬州 225009；2扬州大学临床医学院 苏北人民医院胸外科，扬州 225001

据2020年统计资料显示，肺癌是全球癌症致死的首位原因，占癌症致死总数的18%。肺癌早期起病隐匿，多半患者确诊时已属于中晚期〔1〕。除传统的手术、化疗、放疗外，肺癌新疗法的引入如免疫治疗、靶向治疗、生物调节剂等，使肺癌总体5年生存率不断提高〔2〕。但肺癌相关治疗反而会加重患者一系列的不良反应如疲乏、无力、恶心、呕吐等，其中疲乏是最常见的症状之一〔3〕。癌因性疲乏(CRF)是指因癌症或癌症相关治疗而产生的一种痛苦的、持续的、主观的疲惫感或疲乏感，一般不能通过休息或睡眠来缓解，出现较快且伴随时间较长。研究表明，癌症患者治疗期间CRF的发生率高达80%～90%，其中9%～45%为中重度，并且CRF在癌症治疗后会长期存在，不仅会影响到患者的生理、心理状态及日常生活，还会严重降低患者的生活质量〔6〕。目前，还没有十分有效的干预措施来预防和治疗癌因性疲劳，一些药物的治疗效果尚不明确，因此，非药物干预是管理CRF的主要方法。正念减压疗法(MBSR)是一种系统的非药物治疗方式，是近年来新兴的心理干预方法〔8〕。近几年国内关于正念减压疗法的研究日益增多，且现有的国内外研究均表明正念减压治疗具有良好的疗效。本文旨在为正念减压疗法对肺癌CRF患者进行干预研究提供理论依据和建议。

1 正念减压疗法的概况

1.1 正念减压疗法的定义

“正念”一词最早起源于佛教中的禅修，又被称为“观禅”“内观禅”以及“心智觉知”。虽源于东方佛教，但并非具有宗教色彩〔9〕。1979年，美国麻省大学医学院(University of Massachusetts School of Medicine)心理学专家乔恩·卡巴·金(Jon Kabat Zinn)在佛教正念思想的基础上创立了正念减压疗法，同时将其定义为：“通过有意识地、非判断地注意当下而生起的觉知”，其主张用非评判的态度全盘接受并聚焦当下的一切，使自己的身心在最大程度上得到放松，实现对压力源以及情绪的管理〔10〕。

1.2 正念减压疗法的干预机制

目前研究认为正念干预的作用机制主要包括心理机制和神经机制。其中心理机制是使个体对于事物和相关体验的觉知力、注意力等发生积极地改变,改善其对外界刺激的反应,提高自我调节能力,促进身心健康。其神经机制是长期正念训练能够增强机体大脑额叶区域θ波的活动,激发注意、情绪等相关脑区的活动水平,提高左颞上回和右侧海马等区域的灰质密度,降低杏仁核的激活度,达到改变情绪、学习和记忆过程〔11-12〕。Holzel等〔13〕研究表明,MBSR能影响肿瘤病人的神经内分泌、免疫调节功能,减轻病人的疲乏。

1.3 正念减压疗法的干预方案

正念减压疗法训练方式有团体或小组训练、居家训练、正式或非正式训练等。其中，以团体或小组训练为主，授课老师采取面对面理论授课和练习，连续8 w，每周1次，每次2～2.5 h的训练课程(含理论授课0.5～1 h和练习1～1.5 h)，并在第6周进行7～8 h的全程禁语密集型正念修禅；非集训期间每周至少练习6次，每次30～45 min〔14〕。此外，居家训练借助微信群、钉钉群等方式定期推送正念减压疗法相关的音视频给患者，通过打卡监督其完成，及时予以答疑和纠错，并鼓励患者及时记录积极感受和想法〔15〕。正式训练主要包括身体扫描、正念瑜伽、行走冥想、正念呼吸、坐禅冥想等〔16〕；如身体扫描为患者平躺，闭上双眼，调整呼吸，以不评判、好奇和开放的态度，仔细感知身体每一个部位的细微变化和感受身体的放松；正念瑜伽是通过瑜伽伸展活动来觉察自己的每个动作所带来的身体感受；行走冥想是将正念应用于平时的行走活动中，患者将注意力集中在脚步，感受大地与脚底的接触，增强患者的力量。非正式练习主要包括呼吸练习、愉快与不愉快事件的觉知、日常行为及事件的正念练习等〔17〕。

2 肺癌癌因性疲乏的影响因素及机理

国内外关于癌因性疲乏的发病机制尚未明确，目前认为CRF与多个影响因素有关。有研究表明，CRF的影响因素有社会人口学、临床及社会心理等〔18〕。其中，社会人口学因素包括年龄、文化程度、家庭月收入情况等。李栋霜等〔19〕研究显示：年龄>60岁的患者更易疲乏，可能与机体各项机能逐渐衰退，身体状况变差有关。汤雅洁等〔19〕研究显示：文化程度较低的患者更容易出现癌因性疲乏，主要与知识的接受能力及储备量不足有关，导致对肺癌疾病相关知识了解较少，进而产生焦虑恐惧心理。吴琼等〔21〕研究显示：家庭月收入低的患者在承担疾病痛苦的同时还要承受经济、心理上的压力，同时摄入的膳食较差，进而加剧患者疲乏。临床因素包括肺癌肿瘤分期、接受的治疗方式以及部分临床指标，例如白细胞计数、血红蛋白水平、血清白蛋白水平等。陈雯微等〔22〕研究显示：TNM分期越高，意味着肿瘤进展程度越高，对患者身体状况和心理状况影响加重，更容易出现CRF；化疗产生的贫血、骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻便秘等消化道症状，放疗导致的免疫功能下降、细胞损伤、毒性细胞降解产物的积聚，手术治疗所引起的代谢改变与应激反应等都有可能导致疲乏的产生或进一步加重〔23〕。Li等〔24〕研究显示：当体内白细胞计数下降提示机体免疫功能低下时易发生感染，血红蛋白水平低下致携氧能力下降时易引发贫血，血清白蛋白水平低下时易引发营养不良，而贫血、营养不良均可导致患者出现乏力、头晕、疲劳等症状，增加机体的疲乏感。社会心理因素包括抑郁、焦虑、睡眠障碍等；患者因癌症、加之长期抗癌治疗，焦虑抑郁等负性情绪较多，躯体损耗程度加重，抵抗力降低，促使体内的内分泌系统严重失调，疲乏敏感性增加〔25〕。此外，负面情绪又可引起患者睡眠障碍，睡眠质量差又会影响患者白天体力的恢复，长此以往形成恶性循环，加重患者的疲乏〔26-27〕。由此可见，肺癌患者CRF为多因素相互作用所致的恶性肿瘤的常见症状。

3 正念减压疗法在肺癌癌因性疲乏中的应用现状

3.1 国外研究现状

国外应用正念减压疗法在癌症疲乏管理方面已比较成熟且广泛应用于乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌等患者的护理中，取得了良好的效果；但用于肺癌CRF管理方面的研究相对较少，研究也显示，MBSR可以改善肺癌患者的疲劳〔28〕。McDonnell等〔29〕对49名非小细胞肺癌(Ⅰ-Ⅲa期)幸存者量身定制了8 w的正念减压训练课程，包括正念冥想、2个级别的正念瑜伽、呼吸练习和参与者互动，结果发现参与者通过练习瑜伽2个月后感到全身得到伸展、压力得到释放、感觉精力充沛、疲劳减轻。研究学者〔30〕为了评估综合肿瘤疗法对肺癌患者焦虑、抑郁、疲乏等症状的改善，进行了为期5 w的试点实验，将16名非小细胞肺癌患者随机分为干预组和对照组各8名，干预组每周参加5次治疗，内容包括0.5 h针灸、1 h认知行为疗法、1 h正念治疗，结果发现干预组患者焦虑、疼痛、疲劳和呼吸困难有所改善。Schellekens等〔31〕采用随机对照研究，在常规护理即抗癌治疗(手术、放疗、化疗)的基础上对31例小细胞或非小细胞肺癌患者及其照顾者进行8 w的MBSR，结果显示MBSR有助于减轻患者的心理痛苦，帮助患者提高其生存质量和正念技能，进而缓解疲乏。国外研究表明，MBSR在减轻肺癌患者癌因性疲乏方面效果明显、同时在改善心理状态方面也有良好的效果，但也存在样本量普遍较小、干预训练方案不一致的问题。

3.2 国内研究现状

自2009年李英等学者首次系统地阐述了正念的来源、概念及其在心理治疗和医学领域的应用概况之后，便开创了正念自国外引入国内的先河〔32〕。正念减压疗法近年来在国内发展迅速，对肺癌患者CRF的随机对照研究相比以往也有所增加，取得了一定的成果。胡晓燕等〔33〕选择Ⅰ～Ⅳ期的非小细胞肺癌患者进行12 w的正念减压训练，同时每4 w组织一次病友会来强化、落实正念训练，结果显示患者CRF得到了缓解，效果较好。唐丽丽等〔34〕采用随机对照法对72例肺癌术后化疗患者(对照组、干预组各36例)进行为期7 w的MBSR，结果显示有56.32%的肺癌患者患有中重度疲乏，干预后肺癌患者CRF明显降低。王凡等〔35〕对肺癌术后化疗期的患者随机分为对照组39例和观察组40例，观察组接受在正念减压疗法基础上创立的课程MBCR训练，并成立了正念癌症康复训练小组，干预共持续8 w，干预后观察组相比对照组癌因性疲乏得分显著下降，表明以MBSR为基础的MBCR可有效缓解术后化疗期肺癌患者的癌因性疲乏。有学者采用正念冥想训练配合自我效能护理对肺癌放疗患者(小细胞肺癌、非小细胞肺癌、Ⅰ～Ⅳ期)进行干预，对缓解癌因性疲乏也起到了一定的疗效〔36〕。国内研究表明，MBSR能有效减轻肺癌患者癌因性疲乏，研究主要集中在肺癌本身、术后化疗、放疗导致的癌因性疲乏，未来可扩展至其他因素导致的癌因性疲乏。

4 不足与展望

4.1 患者方面

许多患者对CRF存在错误认知，如治疗结束时将自动消除、无法有效治疗CRF、药物治疗CRF同时将带来更多的不良反应、影响对癌症的治疗等。许多患者也对MBSR相关知识缺乏，参与度及依从性仍需提高。对此，医务人员要告知肺癌患者CRF的表现、识别技巧、机制及影响因素等，告知MBSR的概念、技术及作用机制等，帮助肺癌CRF患者建立新认知；也可将传统的正念疗法与网络、手机、APP等形式相结合，提高正念训练的有效性和可及性。

4.2 医护人员方面

医护人员很少关注肺癌患者的疲劳程度，也不重视肺癌患者反馈的疲劳症状，更是普遍缺乏CRF管理的相关知识和技能等。医务人员对MBSR的认识相对缺乏、授课水平参差不齐、干预训练方案不统一等。对此，临床中需要开展癌因性疲乏教育项目以增加医护人员疲乏管理的相关知识和技能，使其转变观念，将疲乏的评估和处理作为临床工作常规；医护人员应熟悉MBSR对患者的益处，师资队伍应具备MBSR师资认证的证书资质和能力，肺癌患者特殊时期及某种需求时给予个性化干预方案，持续跟踪随访MBSR训练患者。

4.3 体制方面

绝大多数医院目前还没有将CRF管理方案广泛应用于患者，没有对CRF的管理形成相应的规章制度；正念在国内尚没有统一公认的操作规范和执行标准。对此，相关部门要加快建立健全CRF管理指南，将疲劳干预的关键部分纳入执行手册并标准化实施；医院需要建立起规范的MBSR干预的护理规章制度，确保正念训练的规范性和有效性，提高癌症患者的生存质量。

4.4 护理研究方面

目前国内外将MBSR应用于肺癌患者CRF的研究以单中心为主，多针对手术、放疗、化疗因素导致的CRF进行阶段性干预，且研究的样本量普遍偏少，后续跟踪随访时间短〔3，11〕。未来，可开展多中心、大样本、全治疗周期的研究；同时考虑肺癌患者不同因素导致的CRF进行个性化干预；此外，随着信息技术的发展，要进一步探究线上干预的质量保证策略。

5 小结

综上所述，MBSR通过指导肺癌患者将注意力集中至呼吸、冥想、自我扫描等方面，使得患者可体验当下自身的感受，并逐渐接受现实状况，以积极乐观的心态面对生活，从而达到缓解疲乏的目的。本研究主要阐述了MBSR的概况，肺癌CRF的影响因素及机理，MBSR在肺癌CRF方面的干预效果及不足与展望，以期为国内学者更好地应用MBSR对肺癌CRF患者进行干预研究提供借鉴。

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