基于多准则决策的达格列净治疗严重射血分数降低心力衰竭的风险-效益评价

周函 冷利华 裴宜斌 晏晶晶 何小伍 朱高 丁博

摘要 目的：基于多准则决策模型评价达格列净治疗严重射血分数降低心力衰竭（HFrEF）病人的风险-效益。方法：选取2021年10月—2022年8月于我院接受治疗的124例HFrEF病人为研究对象，将纳入的病人按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。建立达格列净治疗严重HFrEF的多准则决策模型，并进行评价。结果：观察组收缩压、舒张压、纽约心脏病协会（NYHA）分级、血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平、6 min步行距离、左房容积指数、左室质量指数、二尖瓣尖处舒张早期血流速度（E）/二尖瓣环处舒张早期心肌运动速度（e′）比值、三尖瓣最大反流速度、室间隔e′速度、侧壁e′速度、临床疗效、不良反应发生率均优于对照组（P＜0.05）。与对照组比较，观察组效益值高、风险值低。效益和风险均重要时，观察组、对照组效益-风险总值分别为75，62。多准则决策评价模型的稳定性较好。结论：达格列净治疗严重HFrEF疗效好，可降低不良反应发生率，为临床使用达格列净提供了参考。

关键词 射血分数降低心力衰竭；多准则决策；达格列净；风险-效益

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.020

作者单位 安庆一一六医院（安徽安庆  246001）

通讯作者 冷利华，E-mail：416068160@qq.com

引用信息 周函，冷利华，裴宜斌，等.基于多准则决策的达格列净治疗严重射血分数降低心力衰竭的风险-效益评价［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（5）：878-883.

心力衰竭是一种心室功能障碍性疾病，是由心脏结构改变引起的，从而导致外周血循环不良、低血压、眩晕等不良反应的临床综合征［1］。射血分数降低心力衰竭（heart failure reduced ejection fraction，HFrEF）主要临床表现为心室舒张功能障碍、心肌顺应性减退及僵硬度增加，因此，HFrEF常采用药物治疗［2］。达格

列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，通过抑制肾小管中近曲小管的葡萄糖转运体，促进渗透性利尿，是内分泌科常用的降糖藥物，可降低2型糖尿病病人血糖［3］。达格列净可促进心室重构，改善纤维化程度，一定程度治疗心力衰竭［4-5］。目前，达格列净的使用可增加病人耐药性，易发生不良反应，从而导致预后不良，关于达格列净的临床合理用药决策面临着较大困难［6］。本研究以达格列净治疗严重HFrEF为切入点，基于多准则决策（multiple criteria decision making，MCDM），综合量化评估其应用的效益风险，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年10月—2022年8月于我院接受治疗的HFrEF病人124例为研究对象，将纳入的病人按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。纳入标准：HFrEF的诊断标准［7］，有呼吸困难或存在劳力性、夜间阵发性呼吸困难等；伴有下肢水肿、乏力等症状；心脏彩超提示射血分数＜40%。接受达格列净和西医治疗。排除标准：妊娠；先天性心肌功能不全；心脏先天性栓塞；血管性疾病；对使用药物过敏。

1.2 治疗方法

对照组给予常规西医治疗，包括沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、呋塞米片、酒石酸美托洛尔片。观察组在对照组基础上联合达格列净治疗，达格列净10 mg，每日1次口服。两组均以2周为1疗程，治疗2个疗程。

1.3 观察指标

记录病人性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、病程等一般资料。所有病人于达格列净治疗前1周内和治疗4周后分别测量相关指标，包括6 min步行距离、二尖瓣舒张早期峰值血流速度（E）/二尖瓣环处舒张早期心肌运动速度（e′）比值、左房容积指数、侧壁e′速度、三尖瓣最大反流速度、左室质量指数、室间隔e′速度、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、血清N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平、舒张压和收缩压。

1.4 疗效评定标准

治疗后乏力、呼吸困难、胸闷好转，双肺啰音减少，水肿消退，NYHA心功能分级提高≥2级为显效；治疗后症状较治疗前部分改善，NYHA心功能分级提高1级且未达到2级为有效；治疗后症状及NYHA心功能分级无变化或加重为无效。

1.5 不良反应

包括恶心呕吐、低血压、消化道反应、外周循环不良、眩晕等。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。定量资料首先进行正态性检验，若符合以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。采用Hiview 3软件SWING法建立决策树合并病人的效益、风险指标值。通过Hiview 3软件计算得到每个结局指标的效益值、风险值及效益-风险值。通过Crystal Ball 4.0软件运行蒙特卡洛模拟，分别以得到的效益值、风险值及效益-风险值为输出变量，迭代30 000次，计算95%置信区间（95%CI）及不同组间效益-风险值存在差异的概率，优化多准则决策模型的评价结果。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

两组治疗后收缩压、舒张压、NYHA心功能分级、血清NT-proBNP水平、6 min步行距离、左房容积指数、左室质量指数、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室间隔e′速度、侧壁e′速度比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。详见表1。

2.2 两组临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。详见表2。

2.3 两组不良反应比较

治疗后，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4 达格列净治疗HFrEF的效益指标和风险指标决策树构建

建立达格列净治疗HFrEF的效益指标和风险指标决策树。效益指标中收缩压、舒张压、NYHA心功能分级、血清NT-proBNP水平、6 min步行距离、左房容积指数、左室质量指数、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室间隔e′速度、侧壁e′速度、临床疗效均参与比较，不良反应发生作为风险指标。SWING法为各指标赋予权重，通过单属性效用函数关系将结果线性转化为0～100的评分。0分为效益最低或风险最高的可能值，100分为效益最高或风险最低的可能值。详见图1。

2.5 观察组和对照组各效益、风险指标合并

两组各效益、风险指标合并后，结果显示，观察组各效益指标均高于对照组，总有效概率升高，不良反应发生概率降低。提示达格列净治疗严重HFrEF的作用效果明显。详见表4。

2.6 观察组和对照组治疗HFrEF的效益值

观察组和对照组治疗HFrEF的效益值比较，观察组各项指标的效益值和总有效率均高于对照组，蒙特卡洛模拟分析得到观察组的治疗效果优于对照组。详见表5、图2。

2.7 观察组和对照组治疗HFrEF的风险值

观察组和对照组治疗HFrEF的风险值比较，观察组各项指标的风险值低于对照组，蒙特卡洛模拟分析得到观察组治疗效果优于对照组。详见表6。

2.8 综合效益值、风险值

观察组与对照组的效益-风险值分别为75，62。可见，达格列净治疗严重HFrEF的效益-风险总值较西医治疗高13，95%CI［7.03，16.22］，高出概率为100%。详见图3、图4。

2.9 观察组和对照组治疗HFrEF的效益-风险评价敏感性分析

在当前风险的相对权重下，观察组治疗严重HFrEF的效益-风险总值高于对照组。无论怎样改变风险的相对权重均不能改变评价结果，由此推断，该多准则决策评价模型的稳定性较好。详见图5。

3 讨 论

HFrEF是心脏疾病中常见的一种类型，表现为颈静脉压升高、肺部啰音等［8］。有研究显示，心力衰竭主要采用综合性治疗，包括对心力衰竭风险疾病的早期管理，如高血压、糖尿病、冠心病；减少心脏的负担，以控制心脏重构的进展［9］。西医治疗采用西地兰、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔，此类强心药物治疗心力衰竭疗效显著，病人常出现头晕、头痛、呼吸道异常、胃肠道异常等不良反应。达格列净可排除体内糖分和无机盐，保留尿蛋白丧失，从而降低血压［10］。达格列净可一定程度控制心力衰竭，维持心脏搏动的正常生理功能，但临床应用效益风险未知［11］。本研究以达格列净治疗严重HFrEF为切入点，基于MCDM综合量化评估其临床应用的效益风险，为临床应用提供依据。

达格列净等治療药物随着血液循环作用于血管平滑肌，对血管起到收缩或舒张作用，可对心力衰竭发展过程中的代偿调节发挥着重要作用［12-13］。本研究通过风险-效益评价，效益指标中收缩压、舒张压、NYHA心功能分级、血清NT-proBNP水平、6 min步行距离、左房容积指数、左室质量指数、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室间隔e′速度、侧壁e′速度、临床疗效均参与比较，以不良反应发生作为风险指标，使用达格列净治疗的病人风险值低于西医治疗的病人，效益值高于西医治疗的病人。MCDM对模型的稳定性可评价心力衰竭病人的临床应用效益风险。合并两组病人的风险-效益后，观察组较对照组治疗效果更优，且不良反应发生率低于对照组，观察组效益值高、风险值低。庄世红等［14］研究显示，药物治疗可有效改善心力衰竭病人不良反应发生情况及预后。有研究表明，达格列净联合西药治疗慢性心力衰竭疗效显著，安全性高，值得临床推广使用，长期疗效及不良反应需在临床应用中进一步验证［15］。本研究结果显示，观察组恶心呕吐、消化道反应、外周循环不良、低血压、眩晕等不良反应发生率降低。

本研究纳入的效益-风险指标权重改变超过20%，说明模型受指标权重影响不大，蒙特卡洛模拟分别以得出的输出变量，达格列净治疗严重HFrEF的效益-风险总值较西医治法高。达列格净通过抑制尿糖吸收，增加尿糖排泄［16］，降低血糖，影响葡萄糖介导的渗透性利尿作用，发挥降低体重和血压的作用［17-18］，此作用可能缓解HFrEF病人呼吸困难、疲乏、液体潴留、颈静脉压升高，药物作用于机体内部，通过发挥利尿效应，降低血压，减少心脏负荷，下调血尿酸水平；同时降低细胞质中无机阳离子含量，逆转心肌工作效率，减少心肌纤维细胞的浸润，从而有效延缓HFrEF的发生［19-21］。本研究存在一定的局限性：首先，纳入的样本量有限且数据来自单一中心；其次，对我国以外的其他种族人群，未进行研究结果的合理性和有效性探讨，今后需扩大样本量进行多中心研究。

综上所述，达格列净治疗严重HFrEF效果良好，可降低不良反应发生率，为临床使用达格列净提供了参考。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文编辑薛妮）