超声评估类风湿关节炎患者手和前足滑膜炎的相关性

苗青 温德惠 高辰玮 胡敏霞 任占芬 张文静 徐大奎

【摘 要】目的：通过对类风湿关节炎患者手部及足部关节进行超声检查，结合临床指标，预测类风湿关节炎患者前足滑膜炎存在的相关因素，便于临床医师关注病情变化，及时调整治疗方案。方法：收集类风湿关节炎患者69例，对其均行二维和能量多普勒（PDUS）检查，并收集其临床指标。根据二维超声跖趾关节滑膜是否增厚将患者分为前足受累组19例和前足未受累组50例，对比2组之间临床指标和超声结果的差异，评估临床指标及手部关节超声结果与足部关节超声结果之间的相关性。结果：①前足受累组关节肿胀数（SJC）、患者的总体评估（PGA）、医师的总体评估（EGA）、DAS28评分、临床疾病活动度评分（CDAI）、手PDUS总分、手PDUS阳性关节数均明显高于前足未受累组，差异有统计学意义

（P < 0.05）。②前足PDUS阳性关节数与SJC、DAS28评分、CDAI间存在低度相關，与手PDUS总分之间存在显著相关（P < 0.05）。③单因素变量回归分析显示，SJC、PGA、EGA、DAS28评分、手PDUS总分、手PDUS阳性关节数均是前足滑膜炎的危险因素（P < 0.05）。多因素变量回归分析显示，只有手PDUS总分是前足滑膜炎的独立危险因素（P < 0.05）。④类风湿关节炎患者手PDUS评分的受试者工作特征曲线（ROC）提示，当手总PDUS评分 > 5分时与跖趾关节滑膜炎有关，敏感性为90%，特异性为78%，提示手部PDUS评分与跖趾关节滑膜炎存在相关性。结论：手PDUS总分对于提示类风湿关节炎患者跖趾关节滑膜炎的存在具有很好的价值。

【关键词】 类风湿关节炎；超声检查；跖趾关节；滑膜炎

Evaluating the Correlation Between Hand and Forefoot Synovitis in Patients with Rheumatoid Arthritis by Ultrasound

MIAO Qing，WEN De-hui，GAO Chen-wei，HU Min-xia，REN Zhan-fen，ZHANG Wen-jing，XU Da-kui

【ABSTRACT】Objective：To predict the relevant factors of forefoot synovitis in patients with rheumatoid arthritis by conducting ultrasound examinations of the hand and foot joints and combining clinical indicators，in order to facilitate clinical physicians' attention to changes in the condition and adjust treatment plans in a timely manner.Methods：Sixty-nine patients with rheumatoid arthritis were collected.All patients underwent two-dimensional and power PDUS examinations，and their clinical indicators were collected.According to whether the synovial membrane of the metatarsophalangeal joint is thickened by two-dimensional ultrasound，patients were divided into a front-foot-affected（FFA）group of 19 cases and a front-foot-unaffected（FFU）group of 50 cases.The differences in clinical indicators and ultrasound results between the two groups were compared，and the correlation between clinical indicators and ultrasound results of hand joint and foot joint was evaluated.

Results：①SJC，PGA，EGA，DAS28 score，CDAI，the total score of hand PDUS，and number of PDUS positive joints in the affected group were significantly higher than those in the unaffected group，with statistical significance（P < 0.05）.②There was a low correlation between the

number of front foot PDUS positive joints and SJC，DAS28 score，and CDAI，but a significant correlation（P < 0.05）with the total hand PDUS score.③Univariate regression analysis showed that SJC，PGA，EGA，DAS28 score，total hand PDUS score，and positive hand PDUS joint count were all risk factors for anterior foot synovitis（P < 0.05）.Through multivariate regression analysis，it was found that only the total score of hand PDUS was an independent risk factor for anterior foot synovitis（P < 0.05）④The ROC of the receiver of hand PDUS score suggested that when the total hand PDUS score was greater than 5 points，it was associated with metatarsophalangeal synovitis，with a sensitivity of 90% and a specificity of 78%，suggesting a correlation between hand PDUS score and metatarsophalangeal synovitis.Conclusion：The total PDUS score of the hand is of great value in indicating the presence of metatarsophalangeal synovitis in patients with rheumatoid arthritis.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;ultrasound examination;metatarsophalangeal joint;synovitis

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、全身性自身免疫性疾病，以对称性小关节侵蚀破坏为主要特征［1］。目前，RA病因尚不明确，早期的病理改变为关节腔内滑膜炎。尽管影像技术不断发展，肿胀和压痛关节计数仍然是许多评估工具的主要组成部分［2］，疾病活动度DAS28评分、临床疾病活动度评分（CDAI）等仍是我国常用的体格检查方法，但都不包括足关节。而在早期RA患者中，足部滑膜炎与手部滑膜炎一样普遍存在。随着疾病的进展，前足跖趾关节出现脱位、足外翻等症状，甚至畸形，导致负重活动时的功能障碍，严重影响RA患者的身心健康［3］。既往研究发现，能量多普勒（PDUS）阳性在显示手部关节滑膜炎一致性较好，但目前大多数相关研究只限于手部小关节，往往忽略了前足跖趾关节的损害［4］。本文研究RA患者手部关节PDUS评分及临床指标与前足患病率之间的关系，预测RA患者前足滑膜炎存在的相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年10月至2022年10月在河北北方学院附属第一医院风湿免疫科就诊的69例RA患者为研究对象。其中男22例（31.88%），女47例（68.12%）；年龄23～69岁，平均（56.43±9.72）岁；病程1～60个月，平均（12.57±1.43）个月。本研究获河北北方学院附属第一医院伦理委员会批准（k2020295），所有患者均知情同意。

1.2 诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA诊断标准［5］。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②能配合完成各项检查；③临床资料完整可靠。

1.4 排除标准 ①既往接受过关节置换或手术的患者；②合并先天性关节发育异常、关节外伤等其他影响关节功能疾病者；③合并其他自身免疫性疾病者。

2 方 法

2.1 分组方法 超声检测跖趾关节滑膜增厚超过相邻骨关节平面连线为前足受累组（19例），未超过相邻骨关节平面为前足未受累组（50例）［6］。

2.2 临床评估指标 评估各项临床疾病活动相关指标，包括患者对自身疼痛及影响程度总体评价（PGA），医师对患者疼痛及影响程度总体评价（EGA），28个关节的肿胀关节数（SJC）、压痛关节数（TJC）。DAS28评分［7］：轻微活动（2.6分 < DAS28评分 ≤ 3.2分），中度活动（3.2分 < DAS28评分≤5.1分），重度活动（DAS28评分 > 5.1分）。CDAI评分［8］：轻微活动（2.8分 < CDAI评分≤10），中度活动（10分 < CDAI评分≤22分），重度活动（CDAI评分 > 22分）。

2.3 超声检查 所有患者均由风湿科醫师及一组肌骨超声科医师进行检查。检查应用Toshiba Aplio i800彩色多普勒超声诊断仪，选用Ultra-Wideband Linear i18LX5二维探头，频率为5～18 MHz，颜色增益设置为噪声伪影出现的水平，然后逐渐下降，直到只观察到血流信号。对近端指间关节、掌指关节和腕关节、跖趾关节的背侧进行评估。通过能量多普勒（PDUS）对滑膜内血流信号进行半定量分析［9］。0级，滑膜能未探及任何血流信号；1级，滑膜内可探及单一点状血流信号；2级，滑膜内探及血流信号 > 1级，但整体的血流信号填充面积 > 50%；3级，滑膜内血流信号 > 2级，整体血流信号填充面积> 50%。将手部22个关节所得分相加，确定每位患者的手PDUS总分。

2.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon检验进行组间比较。变量之间的相关性通过Spearman相关系数进行评估。使用Logistic回归模型进行变量分析，将单因素分析结果P < 0.1的变量纳入多因素变量分析，以确定前足疾病活动的可能风险因素。通过绘制ROC曲线来预测手PDUS总分预测前足疾病发生价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床指标及超声结果比较 前足受累组SJC、PGA、EGA、DAS28评分、CDAI评分、手PDUS总分、手PDUS阳性关节数明显高于前足未受累组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 前足受累组PDUS阳性关节数与临床指标及超声结果相关性分析 前足PDUS信号阳性关节数与SJC、DAS28评分、CDAI评分之间存在低度相关，与手PDUS总分之间存在显著相关（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者二元Logistic回归单因素分析 2组患者单因素二元Logistic分析显示，SJC、PGA、EGA、DAS28评分、CDAI评分、手PDUS总分，以及手PDUS阳性关节数是前足受累的危险因素（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组二元Logistic回归多因素分析 将上述符合的变量进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示，只有手PDUS总分是前足受累的独立危险因素（P < 0.05）。见表4。

3.5 RA患者手部PDUS评分 ROC得出，手PDUS总分可以预测MTP是否存在滑膜炎。RA患者手PDUS总分鉴别前足滑膜炎和非前足滑膜炎的界值为5.5分时，ROC曲线下面积（AUC）为0.92（95%CI = ［0.861，0.983］），敏感性为90%，特异性为78%。当手PDUS总分 > 5分时，可以提示前足滑膜炎的存在。见图1。

4 讨 论

RA患者足部受累若不及时干预治疗，最终会导致关节畸形等不可逆性损害，严重影响患者的生活质量［10］。足部滑膜炎是RA治疗中备受关注的一个领域，但目前没有较好的治疗方法［11］。通过体检发现，足部滑膜炎比手部滑膜炎更困难，可能低估了疾病的活动性，导致足部滑膜炎的发生，使日常生活功能受损［12］。相关影像学研究表明，RA患者前足跖趾关节受累较多，远高于中后足［13］。因此，需要对前足患病情况进行评估，以防止关节损伤。人们日常生活中往往更关注手部的灵敏度，因此大多数与超声相关的研究只关注手部关节损害。OZER等［14］研究发现，PDUS在确定RA患者手部关节亚临床滑膜炎中发挥了关键作用。随着关节破坏程度的加重，PDUS阳性率也有明显增加的趋势，因此PDUS可以反映RA疾病活动性［15］。但对足部滑膜炎与全身疾病活动性和临床症状的相关性尚未得到充分的研究。

DAS28评分和CDAI评分是我国评价RA疾病活动度常用的指标，DAS28评分需要复杂的公式计算，而CDAI评分可以不需要实验室检测确定疾病的活动度。GAUJOUX-VIALA等［16］发现，DAS28评分和CDAI评分之间有着较好的相关性，但上述评分均未纳入足部关节。LANDEWE等［17］研究发现，DAS28评分在评估个别患者的疾病活动性方面表现不佳，因为没有评估足踝关节，而足踝关节通常在早期RA就已经累及。本研究发现，应用DAS28评分和CDAI评分时，前足滑膜炎与疾病活动度存在着低度相关性，表明足部的累及也会不同程度影响疾病活动度。因此，单独使用这些评分指导RA的治疗，临床医生可能会遗漏足部关节受累的患者。由于当足部关节受累感到不适时，才会进行相应的检查，因此很难发现早期足部炎症的存在。本研究用超声评估前足关节炎时，发现处于临床缓解期的部分患者跖趾关节仍然有滑膜炎的存在，且通过超声检查发现前足滑膜炎和手关节滑膜炎之间有着一定的关联。通过二元Logistic多因素分析发现，手PDUS总分与前足滑膜炎密切相关，是前足受累的独立危险因素。虽然DAS28评分等综合指数忽略了足部关节，但临床医师不应忘记，在观察到手部多个关节炎症的情况下，足部的炎症也很有可能会发生。及时调整治疗方案，能够有效降低足部受累所造成的不可逆损伤。

本研究有一些局限性。首先，样本数量有限。其次，仅对第2～４个跖趾关节和手腕、掌指关节、指间关节的背侧进行评估。如果增加手掌和足底进行评估，可能会进一步发现滑膜炎。

本研究結果证实，前足滑膜炎和手部滑膜炎之间有一定的关联。因此，当RA患者手部检查出滑膜炎时，足部也有可能患有滑膜炎，应及时对足部关节进行相应的检查和护理，防止不可逆损伤。

参考文献

［1］ 耿研，谢希，王昱，等.类风湿关节炎诊疗规范［J］.中华内科杂志，2022，61（1）：51-59.

［2］ ZOU H，BEATTIE KA，ALLEN M，et al.Ultrasonography supplements clinical exam to improve early rheumatoid arthritis disease activity monitoring in metatarsophalangeal joints［J］.Clin Rheumatol，2020，39（5）：1483-1491.

［3］ 柴雷子，刘杰，宋财，等.类风湿性前足畸形的手术治疗体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2021，36（6）：654-656.

［4］ OHASHI H，NISHIDA K，NASU Y，et al.A novel radiographic measurement method for the evaluation of metatarsophalangeal joint dislocation of the lesser toe in patients with rheumatoid arthritis［J］.Int J Environ Res Public Health，2021，18（14）：7520-7532.

［5］ ALETAHA D，NEOGI T，SILMAN AJ，et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

［6］ TERSLEV L，NAREDO E，AEGERTER P，et al.Scoring ultrasound synovitis in rheumatoid arthritis：a EULAR-OMERACT ultrasound taskforce-Part 2：reliability and application to multiple joints of a standardised consensus-based scoring system［J］.RMD Open，

2017，3（1）：e427-e437.

［7］ ALETAHA D，WARD MM，MACHOLD KP，et al.

Remission and active disease in rheumatoid arthritis： defining criteria for disease activity states［J］.Arthritis Rheum，2005，52（9）：2625-2636.

［8］ ALETAHA D，NELL VP，STAMM T，et al.Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis：validation of a clinical activity score［J］.Arthritis Res Ther，2005，7（4）：R796-R806.

［9］ SZKUDLAREK M，COURT-PAYEN M，JACOBSEN S，et al.Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2003，48（4）：955-962.

［10］ ABDELZAHER MG，FINZEL S，ABDELSALAM A，et al.

Ankle and foot pathologies in early rheumatoid arthritis，what can ultrasound tell us？［J］.Int J Rheum Dis，2022，25（11）：1315-1323.

［11］ MACARRON PP，MORALES LM，VADILLO FC，et al.

Multidisciplinary approach in the treatment of tendinous foot involvement in rheumatoid arthritis［J］.Clin Rheumatol，2021，40（12）：4889-4897.

［12］ INAMO J，KANEKO Y，SAKATA K，et al.Impact of subclinical synovitis in ankles and feet detected by ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis［J］.Int J Rheum Dis，2019，22（1）：62-67.

［13］ 楊湘薇，王艳芳，罗辉芳，等.类风湿关节炎患者足部护理最佳证据总结［J］.护理学报，2021，28（14）：47-51.

［14］ OZER PK，SAHIN O，OZER Z，et al.Ultrasound-defined remission for good functional status in rheumatoid arthritis［J］.Indian J Med Res，2017，146（2）：230-236.

［15］ ISHIE S，ITO H，NAKABO S，et al.Region specificity of rheumatoid foot symptoms associated with ultrasound-detected synovitis and joint destruction［J］.Mod Rheumatol，2022，32（1）：127-135.

［16］ GAUJOUX-VIALA C，MOUTERDE G，BAILLET A，et al.Evaluating disease activity in rheumatoid arthritis：which composite index is best？A systematic literature analysis of studies comparing the psychometric properties of the DAS，DAS28，SDAI and CDAI［J］.Joint Bone Spine，2012，79（2）：149-155.

［17］ LANDEWE R，VAN DER HEIJDE D，VAN DER LINDEN S，et al.Twenty-eight-joint counts invalidate the DAS28 remission definition owing to the omission of the lower extremity joints：a comparison with the original DAS remission［J］.Ann Rheum Dis，2006，65（5）：637-641.

收稿日期：2023-10-08；修回日期：2023-11-24