290例强直性脊柱炎患者中医证候的回顾性研究

李其越 李湘媛 袁盛河 曾王星 孟凡雨 张昊喆 殷建美 彭江云

【摘 要】目的：研究強直性脊柱炎患者中医证候分布规律，并为辨证分型提供客观证据。方法：选取2018年5月至2022年1月在云南省中医医院风湿科住院的强直性脊柱炎患者290例，收集患者的临床资料、中医证候、实验室指标等。结果：中医证候分布依次为肾虚督寒证、肾虚湿热证、肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证。患者年龄与部分实验室检查存在相关性，强直性脊柱炎患者的红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白A（IgA）、血清总补体活性（CH50）、胆固醇（CHOL）和低密度脂蛋白（LDL-C）与中医证候存在相关性。结论：痰瘀痹阻证强直性脊柱炎患者的年龄偏大，肾虚湿热证的ESR、CRP、CH50较肝肾亏虚证患者高，CHOL、LDL-C、IgA、CH50与肾虚督寒证、肾虚湿热证、肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证的辨证有着紧密联系。

【关键词】 强直性脊柱炎；中医证候；回顾性研究；辨证论治

A Retrospective Study on TCM Syndromes in 290 Patients with Ankylosing Spondylitis

LI Qi-yue，LI Xiang-yuan，YUAN Sheng-he，ZENG Wang-xing，MENG Fan-yu，ZHANG Hao-zhe，YIN Jian-mei，

PENG Jiang-yun

【ABSTRACT】Objective：To study the distribution pattern of traditional Chinese medicine（TCM）syndromes in patients with ankylosing spondylitis and provide objective evidence for syndrome differentiation and classification.Methods：Two hundred and ninety patients with ankylosing spondylitis who were hospitalized in the Rheumatology Department of Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2018 to January 2022 were selected，and their clinical data，TCM syndromes，laboratory indicators，etc.were collected.Results：The distribution of TCM syndromes was in the following order：kidney deficiency and Du cold syndrome，kidney deficiency and damp heat syndrome，liver and kidney deficiency syndrome，and phlegm and blood stasis obstruction syndrome.There was a correlation between patient age and some laboratory tests.ESR，CRP，IgA，CH50，CHOL，and LDL-C of patients with ankylosing spondylitis were correlated with TCM syndromes.Conclusion：Patients with ankylosing spondylitis of phlegm and blood stasis obstruction syndrome are older in age，and the ESR，CRP，and CH50 of kidney deficiency and damp heat syndrome are higher than those of liver and kidney deficiency syndrome.CHOL，LDL-C，IgA，and CH50 are closely related to the differentiation of kidney deficiency and Du cold syndrome，kidney deficiency and damp heat syndrome，liver and kidney deficiency syndrome，and phlegm and blood stasis obstruction syndrome.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;

TCM syndrome;retrospective research;

diagnosis and treatment based on syndrome differentiation

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节及其肌腱附着点的慢性炎症为主要特点的自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱旁软组织、脊柱骨突和外周关节，其基本临床特征是骶髂关节炎［1］。据相关流行病学调查显示，我国AS患病率为0.3%，高发于青壮年，男女比例为（2～3）∶1［2］。本病致残率较高，可出现复杂的关节外表现，疾病后期对患者和社会造成较大的负担。目前，AS的病因尚不明确，主要治疗目的是保持患者的脊柱结构和关节功能，治疗缺乏个体化。辨证论治是中医学的特点之一，能够对患者进行个体化的治疗。但目前临床上对中医证候的诊断，多存在着一定的局限性。为了更精确地辨别AS患者的中医证候，阐述更为客观的诊断指标，提供AS中医证候辨证的事实根据，本文采用回顾性研究的方法，对云南省中医医院风湿科290例AS患者的临床数据进行整理及分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2018年5月至2022年1月在云南省中医医院风湿科住院治疗的AS患者290例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）制定的AS诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中西医结合临床风湿病学》［3］，结合云南省中医医院风湿科的诊断对AS患者进行中医辨证，根据AS的中医证候诊断标准，将其分为肾虚督寒证、肾虚湿热证、肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证。①肾虚督寒证：腰背、关节肌肉冷痛重着，转侧不利，甚则关节不能屈伸，形寒肢冷，遇寒则重，得温则舒，舌淡，苔白，脉象沉迟。②肾虚湿热证：腰背部疼痛，伴有灼热感，雨天或者热天加重，活动时可使疼痛或僵硬减轻，关节红肿灼热疼痛，小便黄赤，大便溏软或黏腻不爽，舌苔黄腻，脉象弦滑。③肝肾亏虚证：腰背部酸软麻木，筋脉拘急屈伸不利，腰膝酸软无力，劳累后加重，反复发作，舌干红少津，苔少，脉象细数。

④痰瘀痹阻证：腰背强痛，转颈背驼，下蹲困难，晨僵，疼痛夜甚，刺痛，肌肤干燥，舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。将不符合以上4个证候临床表现的AS患者归为其他证候。

1.3 研究方法 采用回顾性研究的方法，于云南省中医医院的信息系统汇总AS患者的人口学资料、中医证候、临床资料和实验室检查指标，采用统计学方法分析中医证候分布特点以及影响因素。1.4 实验室指标 收集住院患者的人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血清总补体活性（CH50）、补体C3、补体C4，分析实验室指标与证候的相关性。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；对于部分理论频数 < 5的计数资料，采用Fisher确切法；采用多元Logistic回归分析中醫证候与实验室指标的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者性别情况 290例患者中，男208例（71.72%），女82例（28.28%），男女比例约为2.5∶1。

2.2 年龄和证候分布情况 290例AS患者年龄13～84岁，平均（36.70±14.76）岁。将年龄分为 < 18岁，18～29岁，30～39岁，40～49岁，50～59岁，60～69岁，70～79岁，≥80岁8个年龄段。其中，18～29岁患者93例，占比32.07%。见表1。根据证候进行分组，采用单因素方差分析比较各组性别、年龄的差异，结果显示，男性和女性患者均以肾虚督寒证出现的频次最高，各证候性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；痰瘀痹阻证患者年龄分布明显大于肾虚督寒证与肾虚湿热证患者（P < 0.05）。见表2、表3。

2.3 中医证候与HLA-B27的关系 290例AS患者中，完善HLA-B27检查者250例，故剔除未完善HLA-B27的患者进行分析。根据证候进行分组，对其进行Fisher确切概率法，结果显示，患者中医证候和HLA-B27阳性率之间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 中医证候与炎症指标的关系 炎症指标如CRP、ESR水平在AS各种证候中普遍升高，其中，以肾虚湿热证升高最为明显。肾虚湿热证ESR、CRP水平显著高于肝肾亏虚证（P < 0.05）；其余各组CRP、ESR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

2.5 中医证候与血脂的关系 痰瘀痹阻证CHOL水平明显高于肾虚督寒证、肾虚湿热证和肝肾亏虚证；肾虚督寒证、肾虚湿热证、痰瘀痹阻证患者的LDL-C水平明显低于肝肾亏虚证（P < 0.05）；其余证候之间的TG、HDL-C比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

2.6 中医证候与免疫球蛋白的关系 肝肾亏虚证患者的IgA水平明显低于痰瘀痹阻证、其他证候（P < 0.05）；其余证候患者之间的IgG、IgM比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表7。

2.7 中医证候与血清补体的关系 肝肾亏虚证的CH50明显低于肾虚湿热证、肾虚督寒证（P < 0.05），其余证候的C3、C4水平比较，无统计学意义（P > 0.05）。见表8。

3 讨 论

AS属中医学“痹证”“肾痹”等范畴，中医诊断为“大偻”［4］。《素问·痹论篇》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”中医学认为，AS病位在督脉，正如《素问·骨空论篇》所说：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”AS病机多属督脉亏虚，阳气失于卫外，外邪侵袭所致。并且久病易累及肝脾肾等脏，内耗脏腑精气，或致痰瘀等病理因素的形成。

证型构成方面，本研究中AS患者的中医证候分型按构成比依次为肾虚督寒证、肾虚湿热证、肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证、其他证型。住院患者多属疾病急性期，患者平素肾阳不足，又复感外邪而发病，故在本研究中以肾虚督寒证占比最高，这与李坚等［5-6］的研究相符合，肾虚督寒证的频数最高，可能与云南特殊地理气候易致人体阳气亏虚关系密切［7］。在性别比例方面，男女比例约为2.5∶1，这与我国AS患者的男女比例相符合。在年龄对比中，痰瘀痹阻证年龄显著高于肾虚督寒证、肾虚湿热证，提示AS证候与年龄关系密切，与李小兵等［8］的研究相符。在疾病早期，人体正气充足，能够与邪气抗争，故多表现为实证或虚实夹杂；至疾病后期，人体脏腑之气衰弱，内耗肝肾之阴，故后期以虚证为主。对完善HLA-B27检查的250例AS患者进行分析，发现各组之间的HLA-B27阳性分布无差异，这与赵凤［9］所得的结论相一致。

在炎症指标方面，林治国［10］收集165例肾虚督寒证、肾虚湿热证AS患者，发现其在ESR、CRP方面无差异，与本文相符；但对于两证辨证的微观指标还需进一步探索。而ESR、CRP水平在肾虚督寒证和肝肾亏虚证的辨证上有着密切的关系，ESR、CRP水平越高，就越偏向于肾虚湿热证，这与徐雪亮等［11-12］的研究结果相一致。有研究证明，肾虚湿热证ESR、CRP水平明显高于肝肾亏虚证［13-14］，且肾虚湿热证的CRP、ESR水平在各证中升高最明显［15］；与AS早期相比，AS晚期的ESP、CRP水平显著降低［16］。

研究表明，IgA水平在AS的发生、发展中起重要作用［17］。本研究发现，痰瘀痹阻证AS患者IgA水平明显高于肝肾亏虚证，其余证型的免疫球蛋白并未存在显著差异，这与许森等［18］的结果相符合。

血脂方面，痰瘀痹阻证CHOL水平明显高于其余3证，且痰瘀痹阻证患者的年龄最大；肝肾亏虚证LDL-C水平也明显高于其余3证。有学者在AS后期治療中重视化痰祛瘀散结法［19］，与本研究契合。

补体系统在机体的免疫防御功能中发挥重要作用［20］。本研究提示，肝肾亏虚证的CH50水平明显低于肾虚湿热证、肾虚督寒证，这可能成为肝肾亏虚证的辨证微观指标。

综上所述，患者的中医证候与年龄、ESR、CRP、CH50、IgA、CHOL、LDL-C等指标相关。ESR、CRP、CH50升高对于肾虚湿热证、肾虚督寒证的辨别具有意义，IgA、CHOL升高可能是痰瘀痹阻证发生的影响因素，LDL-C升高和CH50降低可能是肝肾亏虚证发生的影响因素。AS患者多为中青年，病程较长，规范地辨证论治、加强患者教育、坚持长期治疗是改善预后的有效措施。本研究为寻求AS中医辨证的客观依据、探求微观辨证指标，从而更精准地辨别AS患者的中医证候，进一步为AS的中医辨证论治提供客观参考。

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收稿日期：2023-11-17；修回日期：2023-12-28