胆道外科术后患者心理弹性在自我效能与出院准备度间的中介作用

潘晶雪，虞正红，计顺意

摘要：目的  探討胆道外科术后患者心理弹性、自我效能对出院准备度的影响，分析心理弹性在自我效能与出院准备度间的中介作用。方法  本研究为横断面研究，采用便利抽样法，选取2021年10月-2022年6月上海市某三级甲等医院的156例胆道外科术后患者，以自行编制的一般人口学和疾病相关资料、心理弹性量表、自我效能量表和出院准备度量表于出院前4 h对患者进行调查。采用 Pearson相关分析探讨各变量间的相关性；采用SPSS的Process插件进行中介效应分析。结果  共发放问卷156份，回收有效问卷149份，问卷有效率为95.51%。调查患者年龄为16～85岁，平均（58.85±14.35）岁，其中男67例（44.97%），女82例（55.03%）。婚姻状况、文化程度、现居住地离医院距离远近对胆道外科术后患者心理弹性得分有影响（P＜0.05）。胆道外科术后患者出院准备度为（165.51±34.85）分，心理弹性为（70.40±16.01）分，自我效能为（27.93±5.88）分。胆道外科术后患者自我效能与心理弹性呈正相关（r=0.575），心理弹性与出院准备度呈正相关（r=0.556），自我效能和出院准备度呈正相关（r=0.362）。多元逐步回归分析显示，出院带管数量、心理弹性进入回归模型，以上2个自变量可解释胆道外科术后患者出院准备度总变异的41.00%。路径分析表明，心理弹性在自我效能与出院准备度间起到完全中介作用，中介效应占总效应的82.77%。结论  胆道外科术后术后患者出院准备度处于较高水平，自我效能对出院准备度的影响是通过心理弹性来实现的，自我效能在影响患者出院准备度过程中，心理弹性起到了完全中介作用。应制定相应的干预措施提高胆道外科术后患者心理弹性，进而提高其出院准备度。

关键词：胆道外科手术；出院准备度；心理弹性；自我效能；中介效应

中图分类号：R473.6                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.017

文章编号：1006-1959（2024）08-0088-07

The Mediating Effect of Psychological Resilience Between Self-efficacy and Readiness for

Hospital Discharge in Patients After Biliary Tract Surgery

PAN Jing-xue，YU Zheng-hong，JI Shun-yi

（Department of General Surgery，Zhongshan Hospital of Fudan University，Shanghai 200032，China）

Abstract：Objective  To explore the influence of psychological resilience and self-efficacy on readiness for hospital discharge in patients after biliary surgery， and to analyze the mediating effect of psychological resilience between self-efficacy and readiness for hospital discharge.Methods  This study was a cross-sectional study. A total of 156 patients after biliary tract surgery in a tertiary hospital in Shanghai from October 2021 to June 2022 were selected by convenient sampling method. The patients were investigated with self-made general demographic and disease-related data， psychological resilience scale， self-efficacy scale and readiness for hospital discharge scale at 4 hours before discharge. Pearson correlation analysis was used to explore the correlation between variables. The Process plug-in of SPSS was used to analyze the mediating effect.Results  A total of 156 questionnaires were distributed and 149 valid questionnaires were collected， with an effective rate of 95.51%. The age of the patients was 16-85 years old， with an average of （58.85±14.35）years old， including 67 males （44.97%） and 82 females （55.03%）. Marital status， education level， and distance from the hospital to the current place of residence had an impact on the psychological resilience scores of patients after biliary surgery （P<0.05）. The readiness for hospital discharge of patients after biliary surgery was （165.51±34.85）scores， the psychological resilience was （70.40±16.01）scores， and the self-efficacy was （27.93±5.88）scores. Self-efficacy was positively correlated with resilience （r=0.575）， resilience was positively correlated with readiness for hospital discharge （r=0.556）， and self-efficacy was positively correlated with readiness for hospital discharge （r=0.362）. Multiple stepwise regression analysis showed that the number of discharged tubes and psychological resilience entered the regression model， and the above two independent variables could explain 41.00% of the total variation of discharge readiness of patients after biliary surgery. Path analysis showed that psychological resilience played a complete mediating role between self-efficacy and discharge readiness， and the mediating effect accounted for 82.77%.Conclusion  The readiness for hospital discharge of patients after biliary surgery is at a high level. The influence of self-efficacy on readiness for hospital discharge is achieved through psychological resilience. Psychological resilience plays a complete mediating role in the process of self-efficacy affecting patients' readiness for hospital discharge. It should formulate corresponding intervention measures to improve the psychological resilience of patients after biliary surgery， so as to improve their readiness for hospital discharge.

Key words：Biliary tract surgery;Readiness for hospital discharge;Psychological resilience;Self-efficacy;Mediating effect

胆道系统疾病因其胆道系统特殊的解剖学特点，具有并发症多、恢复慢等特点[1]，胆道外科疾病是临床常见病和多发病[2]。近年来，胆道外科手术方式已从传统的外科手术方式转变为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cho lecystectomy， LC），胆道外科至2011年起已开启微创时代[3]。胆道微创手术具有疗效好、并发症少、对机体伤害小、患者易于接受等优势[4]。丹麦哥本哈根大学Kehlet教授于1997年提出加速康复外科概念（enhanced recovery after surgery， ERAS），其是指基于一切最新证据强调减少创伤和应激、促进患者早期康复和缩短患者住院时间的临床实践过程[5]。由于患者住院日的缩短，出院尚处于疾病恢复阶段，因此良好的出院準备度对患者的安全出院和快速回归社会至关重要。出院准备度又称出院计划服务，是患者对是否准备好出院的一种感知[6]。研究显示[7]，出院准备度较好的患者出院后的生活质量较高，再入院率较低。心理弹性是一种积极的心理状态，是指个体面对困难时所表现出的良好的适应能力[8]。研究显示[9]，心理弹性越高的患者其出院准备度越高。自我效能是指个体对自己是否具备某种能力去实现某一行为的期望，是个体对自我行为的认知能力，其代表个体成功完成某一行为的信心[10]。自我效能是影响出院准备度的重要影响因素[11]。但目前关于心理弹性、自我效能、出院准备度三者之间的研究报道较少。在患者出院返家的过渡阶段，良好的个人或环境条件（心理弹性和自我效能）可以促进过渡的过程指标（出院准备度）[12]。基于此，本研究拟探讨胆道外科术后患者自我效能、心理弹性和出院准备度三者之间的关系，了解出院准备度的影响因素。

1对象与方法

1.1研究对象  采用便利抽样法，抽取2021年10月-2022年6月上海市某三级甲等医院胆道外科胆道外科术后患者作为研究对象。按照经验法样本量至少为研究因素的5倍，本研究中影响因素24个，至少需要样本量120例，考虑到问卷的无效，将样本扩大20%，最终需要144例。在本次调查中，共发放问卷156份，回收有效问卷149份，问卷有效率为95.51%。研究对象均签署知情同意书，本研究已经过伦理委员会批准，伦理委员会批件号为FNF202011。纳入标准：①胆道外科术后患者；②年龄＞18岁；③能够正常进行语言沟通；④愿意参加本次调查；⑤医嘱予以当日出院。排除标准：①患者双耳严重弱听；②视力残疾；③病情发生严重变化者。

1.2方法

1.2.1一般人口学和疾病资料调查表  由课题组根据相关文献自行编制，包括两个部分，第一部分为调查对象的人口学资料，如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、人均月收入等。第二部分为调查对象的疾病相关资料，包括疾病名称、手术方式、出院带管数量、是否有慢性病等。

1.2.2中文版自我效能量表  该量表共10个项目，涉及个体遇到挫折或困难时的总体自信心。采用Likert 4级计分法，1～4分分别表示 “完全不正确”“尚算正确”“多数正确”“完全正确”，得分越高表明自我效能感越高。该量表Cronbach' s α值为0.750～0.910[13]。

1.2.3出院准备度量表出院准备度量表  该量表由Weiss等编制，共4个维度、23个条目，包括自身状况（7个条目）、 疾病知识（8个条目）、出院后应对能力（3个条目）、可获得的社会支持（4个条目）4个维度[14]。量表第一题为是非题，不计入总分，其余各条目分值0～10分，“0分”代表“完全没有”，“10分”代表“完全知道”，总分越高代表出院准备度越好。该量表 Cronbach' s α为0.943[7]。

1.2.4心理弹性量表  用于评估患者的心理弹性水平。量表分为坚韧、乐观、力量3个维度，共25个条目。量表采用Likert 5级评分法，分为“从不”“很少”“有时”“经常”和“几乎总是”5个层级，分别为0～4分，得分越高代表心理弹性水平越好。中文版Cronbach's α系数为0.787[15]。

1.3质量控制  本课题经过同意培训发放问卷，采用统一指导语向胆囊切除术后患者介绍本次调查的目的和意义，签署知情同意书，由责任护士在患者出院前4 h进行一对一现场填写，当场对问卷质量进行检查，并现场回收。共发放问卷156份，回收有效问卷149份，问卷有效率为95.51%。

1.4统计学方法  将所得问卷录入Excel 2019并建立数据库，采用 SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行？字2检验；单因素分析时，采用t检验、方差分析、相关分析、分层回归，并利用SPSS的Process插件进行BOOTSTRAP方法建构自我效能、心理弹性和出院准备度三者之间的中介效应路径。

2结果

2.1一般资料  149例胆道术后患者年龄为16～85岁，平均年龄（58.85±14.35）岁；男67例（44.97%），女82例（55.03%）；婚姻状况：未婚7 例（4.70%），已婚 133 例（89.26%），离异3例（2.01%），丧偶6例（4.03%）；文化程度：小学及以下：21例（14.09%），初中40例（26.85%），高中 32例（21.48%），大专23例（15.44%），本科及以上33例（22.14%）。调查对象的其他一般资料见表 1。

2.2胆道外科术后患者自我效能和心理弹性得分情况  胆道外科术后患者自我效能得分为（27.93±5.88）分；心理弹性（70.40±16.01）分，维度得分如下：坚韧维度得分为（33.87±7.91）分，力量维度得分为（23.13±5.16）分，乐观维度得分为（10.59±2.85）分。

2.3一般人口学和疾病资料对胆道外科术后患者心理弹性的影响  单因素分析显示，婚姻状况、文化程度、现居住地离医院距离远近对胆道外科术后患者心理弹性得分有影响（P＜0.05），见表2。

2.4胆道外科术后患者出院准备度得分及一般人口学和疾病资料对出院准备度的影响  胆道外科术后患者出院准备情况：有131例（87.92%）的患者已做好出院准备，另外还有18例（12.08%）患者认为自身还未做好出院准备。出院准备度总分为（165.51±34.85）分，各维度得分如下：自身状况维度得分为（37.91±7.97）分，疾病知识维度得分为（38.07±7.66）分，出院后应对能力维度得分为（44.11±9.79）分，可获得的社会支持维度得分为（45.42±10.11）分。单因素分析显示，文化程度、手术名称、是否带管出院、出院带管数量、是否患糖尿病对出院准备度有影响（P＜0.05），见表3。

2.5胆道外科术后患者自我效能、心理弹性和出院准备度的相关性  胆道外科术后患者自我效能与出院准备度呈正相关，心理弹性与出院准备度呈正相关，自我效能与心理弹性呈正相关，见表4。

2.6胆道外科术后患者出院准备度的多元逐步回归  将胆道外科术后患者出院准备度作为因变量，第一层自变量为年龄、文化程度（转换为哑变量，1=小学及以下、2=初中、3=高中、4=大专、5=本科及以上）、手术方式（转换为哑变量，1=腹腔镜下胆囊切除术、2=根治性胰十二指肠切除术+腹膜后淋巴结清扫术、3=胆道镜检查、4=其他）、是否带管出院（1=是、2=否）、出院带管数量（转换为哑变量，1=0根、2=1根、3=2根、4=3根）、是否患糖尿病（1=是、2=否）；第二层自变量为自我效能、第三层自变量为心理弹性，进行多元逐步回归。结果表明，回归模型纳入2个变量（ 出院带管数量、心理弹性），出院准备度的总变异为41.00%，能由这2个自变量来解释，见表5。

2.7胆道外科术后患者心理弹性在自我效能和出院准备度间的中介效应分析  将出院准备度作为因变量，自我效能作为自变量，心理弹性作为中介变量建立路径分析，见图 1。其中自我效能到心理弹性的回归方程为：心理弹性=26.686+1.565×自我效能，该方程具有统计学意义（P＜0.05），回归系数a=1.565，显著性P＜0.05，95%CI为1.202～1.928；自我效能、心理弹性——出院准备度路径的回归方程为：出院准备度=75.432+0.369×自我效能+1.133×心理弹性，该方程具有统计学意义（P＜0.05），回归系数b=1.133，显著性P＜0.05，95%CI为0.772～1.494；偏回归系数c=0.369，不显著P=0.460，95%CI为-0.614～1.351。到此，由于a和b都显著，因此中介效应检验显著，由于c偏相关系数不显著，因此为完全中介效应。自我效能对出院准备度的影响是通过心理弹性来实现的。总效应：c=2.142，显著性P＜0.05，直接效应尽管不显著，c=0.369，不显著（P＞0.05）；间接效应a×b=c-c=1.773；总效应=直接效应+间接效应：2.142=0.369+1.773。中介效应占比=间接效应/总效应（%）=1.77/2.14=82.77%；中介效應对应总贡献率达到82.77%，而通过process的bootstrap法计算出间接效应的95%CI为1.165～2.469，区间不包含0，因此自我效能通过心理弹性对出院准备度的间接效应为1.773，中介效应具有统计学意义（P＜0.05）。 说明自我效能在影响患者出院准备度过程中，心理弹性起到了完全中介作用，见表6。

3讨论

3.1胆道外科术后患者的出院准备度水平整体较高  研究显示，出院时具有良好的自我照护能力和相关疾病知识，可以减少并发症发生率和再次入院的风险，因此较好的出院准备度对患者至关重要[6]。本研究中，胆道外科术后患者出院准备度总分为（165.51±34.85）分，有87.92%的患者已做好出院准备，各维度得分如下：自身状况维度得分为（37.91±7.97）分，疾病知识维度得分为（38.07±7.66）分 ，出院后应对能力维度得分为（44.11±9.79）分，可获得的社会支持维度得分为（45.42±10.11）分。4个维度标准化得分从低到高依次为：疾病知识、自身状况、社会支持和出院后应对能力。这提示大多数患者做好了出院的准备，具有较高的出院后应对能力和社会支持，与其他结果一致[16，17]。分析可能的原因是：①胆道外科手术的特点。目前胆道外科手术的优点，具有疗效好、创伤小、恢复快的特点，因此患者能较较早回归正常生活[4]。②本研究患者在住院期间，大部分患者有家属的陪护，在中国传统文化的熏陶下，良好的社会支持给患者康复提供了有利条件。较高的维度出院应对能力和社会支持对患者的出院准备度至关重要，故护理人员应确保患者具有较强的适应能力，鼓励家属支持患者，使得患者具备较好的出院准备度。但同时患者的疾病知识得分最低，表明患者尚未掌握足够的相关疾病知识，提示护士在患者住院期间应加强相关的健康教育，同时也可以在患者出院后利用多种线上平台加强对患者的健康宣教。

3.2胆道外科术后患者自我效能、心理弹性对出院准备度影响的路径分析

3.2.1胆道外科术后患者心理弹性对出院准备度的影响  本研究结果显示，胆道外科术后患者心理弹性得分为（70.40±16.01）分，高于朱亚飞等[18]的结果和张锐等[19]的结果。说明胆道外科术后患者心理弹性水平处于较高水平。本研究中74.49%的患者进行的是LC手术，LC手术被认为是微创手术，患者没有较大的伤口，因此弹性水平处于较高水平。同时本研究显示，胆道外科术后患者心理弹性与出院准备度呈正相关（r=0.556），即胆道外科术后患者的心理弹性水平越高，其出院准备度越高；回归分析显示心理弹性对出院准备度具有预测作用；蒋元华等[20]研究结果证实心理弹性对出院准备度具有正向预测作用。本研究结果显示，高心理弹性的胆道外科患者，能正确对待自身疾病，降低自身焦虑，因此出院准备度得分较高。这提示在临床护理中，应重视心理弹性对出院准备度提高的作用，提高患者的心理弹性水平，使患者能更好适应出院。

3.2.2胆道外科术后患者自我效能对出院准备度的影响  本研究结果证实，胆道外科术后患者的自我效能得分为（27.93±5.88）分，高于颜丽芳等[21]学者的研究结果。且患者自我效能水平与其出院准备度总分呈正相关（r=0.362，说明患者的自我效能水平越高，其出院准备度越好，这与原志芳等[22]研究结果一致。因此，对于胆道外科术后患者来说，医护人员应提高其心理弹性自我效能，进而提高患者的出院准备度。

3.2.3 胆道外科患者出院带管数量对出院准备度的影响  本研究结果显示，胆道外科患者出院带管数量越多，其出院准备度越低。分析可能的原因是：胆道外科手术患者可能需要携带PTBD管、T管等，患者对引流管的认知始终处于一个相对较低的水平[23]，因此患者可能存在恐惧心理，导致其出院准备度得分较低。因此，建议医护人员对带管出院的患者应在原有的基础上进一步强化健康宣教工作，促使患者在出院后能对引流管的情况进行相应的观察和护理，提高患者的出院准备度。

3.2.4 心理弹性在自我效能和出院准备度中的中介效应  中介效应显示，心理弹性中介效应量占比82.77%，说明自我效能是通过影响心理弹性间接影响出院准备度，表明自我效能对出院准备度的影响是通过心理弹性来实现的，自我效能在影响患者出院准备度过程中，心理弹性起到了完全中介作用。出院准备度的评估是患者康复后回归到家庭生活或参与社区治疗能力的自我评估，能预测患者的健康结局[14]。而心理弹性是患者面对逆境时的一种品质和技能[24]。心理弹性作为出院准备度的重要影响因素，可以有效提高患者出院的感知，促进患者疾病的康复[25]。韩姗姗[26]的研究表明，心理弹性水平越高的患者，更能坦然面对疾病和接受所患疾病的事实，可通过积极调整心态来适应疾病，能更主动获取相关健康知识，从而为出院后的康复做准备。这提示在患者的出院准备策略改善过程中，可以开展相关心理讲座，鼓励患者发展自身兴趣，采取各种措施提高患者的心理弹性水平，进而做好出院准备。

综上所述，胆道外科术后患者出院准备度处于较高水平，影响患者出院准备度因素较为复杂。因此，医护人员可以指导患者提高自我效能，提高心理弹性进而提高患者出院准备度。由于本研究为横断面调查，今后可以从出院准备度的相关影响因素进行干预，采取相应的措施提高患者的出院准备度。

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收稿日期：2023-04-20；修回日期：2023-05-08

编辑/成森