炎性相关标志物预测早期肝癌根治术后患者预后的研究进展

刘敏，李莉,2#

1 遵义医科大学第一临床学院，贵州 遵义 563000

2 黔西南州人民医院全科医学科，贵州 兴义 562400

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝细胞发生的恶性肿瘤，全球范围内是第六大常见肿瘤并为第三大致死原因[1]，在中国则为第四大常见肿瘤及第二大致死原因[2]。虽然肝癌根治术是早期肝癌的一个有效治疗方法，但其复发率高且存在多种并发症。血清甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）是常用的早期筛查指标，但该指标的灵敏度和特异度仍存在争议[3]。炎症与肿瘤之间存在联系[4-7]，肝癌的发病机制也包括炎症风暴等机制。因此，寻找与早期肝癌根治术患者预后相关的炎性标志物具有重要意义。本文对近年来发现的早期肝癌根治术的炎性相关标志物进行归纳，以期为临床评估早期肝癌根治术后患者预后提供更多有效依据。

1 外周血炎性相关标志物

1.1 中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lym--phocyte ratio，NLR）、单核细胞/淋巴细胞比值（monocyte-to-lymphocyte ratio，MLR）

中性粒细胞及单核细胞能反映炎症状态，淋巴细胞反映免疫调节，NLR 和MLR 能较好地评估疾病的发展情况。治疗前NLR 在预测接受各种方案HCC 治疗患者的生存率、复发率和移植物存活率等方面具有重要价值。Gomez 等[8]在2008 年首次报道术前NLR 升高对HCC 切除术后患者预后的影响，并提出术前NLR≥5 是总生存期（overall survival，OS）和无病生存期（diseasefree survival，DFS）的不良预测因子，许多研究支持该结论，并证明术前高NLR 是肝癌切除术后患者死亡的独立、显著和早期预测因素[9-11]。但是许多其他研究得到不同的结果，并没有发现术前NLR 与总生存率之间的强烈关联。Goh 等[12]的研究未发现在接受切除的大肝癌（≥10 cm）患者中NLR 与生存时间之间存在相关性。而且Chan等[13]在324 例接受切除的早期肝癌患者的回顾性队列研究中，未发现NLR≥5 是总生存情况的影响因素。NLR 也与其他基于炎症的预后评分进行了比较，发现在预测手术后OS 方面，NLR不如格拉斯哥预后评分[14]。NLR 是一种廉价、易获取的生物标志物，但NLR 在预测肿瘤切除后结局方面的作用需要进一步评估，以帮助确定HCC 治疗后的效果。Tang 等[15]研究发现，MLR可能与HCC 切除术后患者的预后呈负相关。Wu 等[16]研究支持上述结论，并指出MLR 是HCC患者肝切除术后早期复发的影响因素，且预测价值优于NLR。近期研究表明，MLR 对HCC 患者肝切除术后复发的预测价值低于NLR[17]，可能是由于两项研究的纳入标准、截断值、随访时间不同导致结果不同。目前有关MLR 对HCC 患者预后影响的研究较少，需更多研究验证。

1.2 纤维蛋白原/白蛋白比值（fibrinogen-albumin ratio，FAR）、血小板/白蛋白比值（platelet-albumin ratio，PAR）

纤维蛋白原是在肝脏中产生的一种急性期蛋白，其浓度会随着炎症的刺激而逐渐增加[18]，转化为纤维蛋白后，它可以积极参与凝血过程，同时，血小板也能参与凝血途径。白蛋白是炎症指数中的一个重要组成部分[19]，它可以反映患者的营养状况。受炎症刺激时，肝脏会分泌一些生长因子，刺激肿瘤细胞增殖[20]。这些指标结合起来，覆盖了炎症状态、凝血途径和营养状况，可以更好地预测疾病的进展情况。FAR 与多种肿瘤的预后相关，Xu 等[21]的研究表明，FAR 升高与HCC 患者较差的生存率和较高的复发风险显著相关。虽然该研究纳入的HCC 根治术后患者较少，未比较FAR在药物治疗和介入治疗中的意义，但FAR作为一种炎症预后指标具有一定的临床意义。Mai等[22]研究表明，在预测HCC 根治术后患者OS 和DFS 方面，FAR 比基于炎症的其他模型（如NLR、MLR）和AFP 具有更高的准确度。不过，纳入的大多数患者为乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相关的HCC，故FAR 对其他原因导致的HCC 患者预后的预测价值仍需要进一步证实。需要注意的是，这项研究是一项单中心回顾性研究，因此需要进一步的研究确定其结论的可靠性。研究表明，PAR 高的HCC 患者复发风险更高，长期生存率更低，因此，有研究认为该比值可作为预测HCC 患者肝切除术后预后的指标[23]。目前有关PAR 对HCC 预后预测价值的研究较少，因此需要更多研究以进一步明确其临床意义。

2 白细胞介素（interleukin，IL）相关炎性标志物

2.1 IL-6

IL-6是由4个α螺旋组成的小分子多肽，是肝脏急性期反应和炎症防御的重要诱导剂。T 细胞、内皮细胞、巨噬细胞和肿瘤细胞等多种细胞均可合成IL-6。在正常人体中，IL-6 的表达非常低，而在HCC 患者中的表达升高[24]，主要通过激活信号转导及转录激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）通路转导信号。一项动物研究提示，持续性的炎症刺激可使细胞自分泌IL-6，进而促进肿瘤进展[25]。Cai 等[26]发现，升高的IL-6 是OS 较差的独立危险因素，另一项研究提出同样的结论，升高的IL-6 与早期复发相关[27]。因此，IL-6 可作为根治性切除术后HCC 患者的预后标志物。然而，上述研究样本量过小，可能存在偏倚，其准确性需要进一步的研究验证。

2.2 IL-17

IL-17 主要由活化的记忆T 淋巴细胞产生，在炎症、自身免疫及宿主防御中具有关键作用。Zhang 等[28]提出，IL-17 水平升高与HCC 患者低生存率相关，可作为HCC 的潜在预后标志物。一项2021 年的研究[29]支持Zhang 等的观点，并且近期研究发现IL-17 的多态性与HBV 感染相关的HCC 具有相关性[30]，进一步探讨了IL-17 与HCC 根治性切除术后预后的密切关系，并为精准医学提供了更多证据。因此，IL-17 可能是HCC 根治性切除术后预后的重要预测指标，但需要进一步的大规模临床研究验证。

2.3 IL-25

IL-25 也称IL-17E，是IL-17 细胞因子家族成员之一，可在多种炎症细胞中表达，在爆发性肝炎中起主导作用。一项国内研究指出，治疗前IL-25 水平升高是HCC 根治性切除术后患者预后不良的独立预测因子[31]。然而，该研究纳入的为HBV 相关HCC 患者，未纳入其他病因导致的HCC 患者。国外一项研究也发现IL-25 水平升高是HCC 根治性切除术后预后不良的影响因素，纳入患者为丙型肝炎病毒感染患者[32]。因此，IL-25 可作为HCC 根治性切除术后预后的潜在标志物，但需要更多研究从不同病因、治疗方式去探究其准确性。

2.4 IL-33

IL-33 是一种具有双重功能的蛋白，既是细胞内核因子又是分泌型细胞因子，位于细胞核中的IL-33 前体具有转录调节活性的核因子作用，而细胞质中成熟的IL-33 可参与炎症反应。一项前瞻性研究指出，HCC 患者血清和肝组织中IL-33 蛋白水平高于正常肝组织[33]。一项病例对照研究表明，IL-33 在HCC 根治性切除术后患者血清中的水平与健康组比较无差异[34]。但是在Yang 等[35]的研究中，HCC 根治性切除术后患者IL-33 水平高于正常肝组织。故IL-33 及其介导的信号途径在HCC中可能扮演着重要角色，可作为HCC 根治性切除术后患者预后的潜在标志物。研究发现，IL-33基因多态性可作为中国HCC 的遗传标记[36]。

3 淋巴细胞亚群相关炎性标志物

3.1 CD4+CD25+调节性T 淋巴细胞（regulatory T cell，Treg）

CD4+CD25+Treg 是肿瘤微环境中最丰富的抑制性细胞，可通过使各种免疫细胞增殖、迁移等激活免疫活动，免疫系统会启动炎症反应。Lee 等[37]研究发现，HCC 患者的肿瘤体积越大，肿瘤微环境中的CD4+CD25+Treg 细胞越多。在一项荟萃分析研究中，证实了高表达的CD4+CD25+Treg 与HCC根治性切除术后患者低生存率和高复发率相关[38]。但Treg 在HCC 根治性切除术后患者预后中的价值仍存在争议，需要更多研究来探究其价值。

3.2 CD88+ T 细胞

CD8+T 细胞是细胞毒性T 淋巴细胞，可通过分泌促炎因子发挥作用。Ramzan 等[39]研究表明，具有高密度的CD8+T 细胞的HCC 患者在根治性切除术后有更好的结果。Yao 等[40]的荟萃分析证实了高密度的CD8+T 细胞可改善HCC 根治性切除术后患者的OS 和DFS。但上述研究仅对瘤内CD8+T 细胞进行了分析，未关注瘤周区域或肿瘤边缘的CD8+T 细胞的预后价值，也未探究是否与HCC 根治性切除术后患者的临床特征相关。Xu等[41]的研究补充了上述研究的不足，证实了CD8+T 细胞与HCC 根治性切除术后患者的预后是有关的，其亚组分析显示，具有高密度的CD8+T 细胞亚洲HCC 患者在根治性切除术后有更好的OS。Sun等[42]的研究表明，与免疫评分相比，肿瘤中心的CD8+T 细胞密度显著提高了预测HCC 根治性切除术后患者生存的准确性，方便了临床操作。因此CD8+T 细胞可作为HCC 根治性切除术后患者预后的标志物。

3.3 CD20+ B 细胞

CD20+B 细胞属于B 淋巴细胞亚群，是一种成熟B 细胞上表达但不在浆细胞上表达的B 淋巴细胞抗原，其可能通过分泌炎症因子，激活多种信号转导通路发挥作用。有研究表明，CD20+B 细胞可作为HCC 根治性切除术后患者预后的新预测因子[43]。且另一项研究显示，高密度的CD20+B 细胞浸润与患者更好的生存率相关[44]。但CD20+B细胞对HCC 预后的影响尚不明确，而且CD20+B细胞发挥作用仍然是一个研究较少的领域，需要更多研究来加强验证。

4 趋化因子炎性相关标志物

4.1 巨噬细胞炎症蛋白（macrophage inflammato--ry protein，MIP）-3α

MIP-3α也称CC 趋化因子配体（CC chemokine ligand，CCL）20 或肝活化调节趋化因子，可参与机体的炎症反应，在肝脏中表达，通过CCL20/C-C 趋化因子受体6（C-C chemokine receptor 6，CCR6）轴促进HCC 的发展。在多项研究中发现，CCL20 的表达与HCC 的多个临床特征相关（术前AFP 水平、肿瘤大小、肿瘤数量、血管侵犯、分化程度），高表达CCL20 的患者无进展生存期（progression-free survival，PFS）和OS 更差，同时CCL20 的表达是肿瘤复发、无复发生存期和总生存期的独立预测因子[45-47]，因此，CCL20 可用于预测HCC 根治性切除术后患者的预后，并有可能成为术后辅助治疗的新靶点。目前CCL20 的研究纳入样本量较小，需要扩大规模以评估其价值。

4.2 单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoat--tractant protein-1，MCP11，又称CCL22）

作为CC 趋化因子家族的成员，CCL2 在炎症反应过程中发挥着关键作用，参与单核细胞和巨噬细胞的激活与募集，可能导致肝脏损伤、肝纤维化和HCC 的发生。国外研究表明，MCP1 可作为HCC 根治性切除术后患者预后的潜在标志物[48]，但该研究样本量较少，研究对象为非亚洲人群。国内研究进一步发现MCP1 是HCC 术后复发和总生存的独立预测因子[49]。但需要扩大样本量，进行多中心研究进一步验证，近期的研究还表明MCP1 可作为经导管动脉化疗栓塞术后HCC 患者预后的早期标志物。

4.3 CXC 趋化因子配体（C-X-C chemokine li--gand，CXCL）10

CXCL10 通过参与T 细胞和自然杀伤细胞的招募和激活炎症反应来促进肿瘤的进展。国外研究指出，CXCL10 对早期根治性切除术后HCC患者的OS 具有预测作用[50]。国内研究发现，CXCL10 过表达与血清AFP 水平、肿瘤大小、肿瘤数量和TNM 分期等因素显著相关[51]。高表达CXCL10 的患者OS 和PFS 较差。Zhang 等[52]研究认为，CXCL10 表达水平是根治性切除术后HCC患者预后的独立影响因素，因此可以将其作为根治性切除术后HCC 患者预后的潜在标志物。

5 其他炎性相关标志物

5.1 微小RNA（microRNA，miRNA）

miRNA是由多种核苷酸组成的RNA，持续的炎症刺激可导致致癌基因激活和抑癌基因抑制，影响肿瘤细胞的增殖、迁移。有研究调查了部分miRNA对肝癌根治术后患者预后的预测价值：①miRNA-224，一项荟萃分析表明，miRNA-224 高表达与根治性切除术后HCC 患者较差的预后相关，且其准确度高于AFP[53]。②miRNA-299 和miRNA-7706，研究显示，miRNA-299 和miRNA-7706 高表达组根治性切除术后HCC 患者生存率均明显高于低表达组，其表达水平与病理分期和淋巴结转移有显著相关性[54]。但该研究为单组队列研究，存在阳性预测值偏低的可能，需要进一步验证其准确性。

5.2 肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）

TNF-α是TNF 家族的核心成员，是具有多种功能的炎症因子，可通过调节肝脏炎症反应、细胞凋亡、肝细胞坏死等诱导HCC 的进展，但具体机体尚不清楚。研究表明，高水平的TNF-α是HCC 患者术后预后不良的独立预测因子[55]，其基因的多态性与HCC 易感性增加相关[56]。在一项荟萃分析中也得到同样结论[57]，故TNF-α可作为生物标志物帮助评估根治性切除术后HCC 患者的预后。

5.3 erb-b2 受体酪氨酸激酶3（erb-b22 receptor tyrosine kinase 3，ERBB3）

ERBB3 是一种酪氨酸激酶受体，可通过炎症信号、免疫调节促进HCC 的发生、发展。研究表明，ERBB3 可作为HCC 根治性切除术后的血清标志物，且提出与AFP 相比，ERBB3 对HCC 根治性切除术后预后的预测准确度更高[58]。可在近期研究中，尚未显示出ERBB3 在诊断上的优越性，可能是纳入标准不同导致，但观察到低水平的ERBB3 与更长的OS 相关，是早期根治性切除术后HCC 患者的独立预后因素[59]。且在此之前，已有研究表明，较高水平的ERBB3 与根治性切除术后HCC 患者较差的生存率显著相关[60]。因此，ERBB3 可作为根治性切除术后HCC 患者预后的生物标志物。

5.4 细胞角质蛋白19 片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）

CYFRA21-1 属于中间丝蛋白家族，是上皮细胞中富含组蛋白的碎片降解后变成可溶性物质释放到循环系统中的肿瘤标志物。动物模型提示，CYFRA21-1 水平随着肿瘤进展而升高[61]。Toh等[62]的研究显示，较低水平的CYFRA21-1 与根治性切除术后HCC 患者的OS 改善相关。并且近期研究指出，CYFRA21-1﹥2.7 ng/ml 的患者在随访期间的死亡风险增加了3 倍以上，是显著的OS 独立预测因子[63]。可是目前CYFRA21-1 在根治性切除术后HCC 患者预后预测中作用的研究较少，需要大型的随机对照研究明确其准确性。

6 小结与展望

根治性切除术是治疗原发性肝癌患者的有效方式。近年来出现了许多预测根治性切除术后HCC 患者预后的标志物，但这些研究往往纳入的样本量较少，而且多为单中心回顾性研究，因此多数标志物的研究还不能应用于临床。未来需要进行更多精心设计的研究以关注它们的预后价值。此外，需要更多的大型随机前瞻性临床试验提高炎性相关标志物预测根治性切除术后HCC 患者预后的准确度及特异度，以更好地为临床应用提供可靠依据。