癌症患者前哨症状的研究进展*

刘颖,曾裕,吕俭霞,江庆华,殷利

610500 成都,成都医学院 护理学院(刘颖、曾裕);610041 成都,四川省肿瘤临床医学研究中心,四川省肿瘤医院·研究所,四川省癌症防治中心,电子科技大学附属肿瘤医院 放疗科(吕俭霞、江庆华、殷利)

癌症是全球人口过早死亡的主要原因,严重威胁人类生活健康,而我国癌症发病率和死亡率的负担在不断增加[1-2]。随着诊疗技术的不断发展,我国癌症相对生存率虽低于美国,但总体上仍在提升,从2003年至2005年的30.9%提升至2012年至2015年的40.5%[3]。癌症患者生存期得到延长,但治疗带来的副反应在一定程度上让患者感到困扰,并且这些副反应常常以集群的方式存在。Dodd等[4]首次提出了症状群的概念,认为症状群是由3个及其以上的症状所构成,各个症状之间相互伴随、相互影响,是一起出现的相关症状的稳定组。前哨症状在症状群中起指导和标记的作用,该症状提示在症状群内还有同时存在的其他相关症状,能促发症状群内其他症状的产生或加重[5-7]。前哨症状的研究对症状群进行针对性的干预具有重要意义[8]。因此,本文通过归纳分析目前有关癌症患者前哨症状的文献,总结其发生现状、识别与确定、管理优点、研究不足、干预措施,为临床护理人员制定个性化、针对性的癌症护理措施提供理论依据。

1 前哨症状研究现状

国外关于症状群的研究相对较完善,许多学者对癌症症状领域进行更深入的研究,如今内容扩展到前哨症状领域。

目前,我国对癌症前哨症状的研究较有限。虽然有文献报道部分癌症患者在症状群中出现前哨症状,但并非所有症状群都包含前哨症状。国内作者李京连等[9]在开颅术后的胶质瘤患者的4个症状群中,发现虚弱无力、口干2个前哨症状;夏超等[10]在胃癌化疗症状群内共发现5个症状群,分析出疼痛和悲伤2个前哨症状;国外一项关于胃癌术后化疗的研究[11]分析出5个症状群,确定了疲劳、恶心、悲伤、味觉改变4个前哨症状;同样地,对于肺癌患者,我国学者马景双等[12]在肺癌术后化疗患者前哨症状的研究中发现恶心、咳嗽、悲伤感、疲劳4个前哨症状,Ju等[13]在肺癌第1周期化疗期间分析出咳嗽和疲劳2个前哨症状。国内研究常以患者化疗症状群分析前哨症状,例如申心怡等[14]在急性淋巴细胞白血病患儿化疗阶段分析出睡眠困难、呕吐、咳嗽、头疼、脱发5个前哨症状;陈庆梅等[15]调查慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前哨症状,发现精力缺乏、悲伤、注意力不集中3个前哨症状,除此之外,作者还分析了前哨症状严重程度与炎症指标的相关性,以更深入地理解这些症状与疾病之间的关系。综上,前哨症状的研究需要进一步深入探讨和细致分析,优化患者的症状管理策略和治疗效果,为未来的症状群干预提供高度个性化和有针对性的护理方案。

2 前哨症状的识别与确定

2.1 预设法

即根据医务人员对临床的观察,假设某一症状是所在症状群的前哨症状。预设某一个或者几个症状为前哨症状,再通过科学的统计学方法验证假设是否成立。然而,预设法的主要限制在于可能忽略了一些对患者来说具有意义的症状。

国外学者Donovan等[16]在关于化疗期间复发性卵巢癌患者肠脑轴症状群的研究中,将恶心预设为前哨症状,使用身心状况自评量表(Symptom Representation Questionnaire,SRQ)评估卵巢癌相关症状及副作用,比较化疗前后1周内症状的严重程度得分情况,且分成恶心组和无恶心组进行对比,在两组分析中发现有15种症状与恶心存在显著相关性,而抑郁和头痛则不存在有统计学意义的关联。该结果与研究假设一致,即恶心是复发性卵巢癌化疗期间的前哨症状。

2.2 非预设法

有研究者认为[17]前哨症状是存在于症状群内普遍的症状,可通过症状发生率分析得出,但其又指出,症状对患者的困扰度和其严重程度会改变症状群的构成,影响对其判断,所以仅用发生率来定义前哨症状不是最好的方式。因此前哨症状又可运用非预设法来判断。

非预设法是指事先不预设前哨症状,通过采用各类测量工具对患者信息进行收集,分析症状群,再把收集完整的数据通过科学的统计学方法提取前哨症状,与预设法相比较更为严谨。目前关于前哨症状的研究中,有采用皮尔逊相关性检验、建立结构方程模型等识别,在质性研究中使用解释现象学、内容分析法识别[6-7,18]。

2011年国外学者Brown等[6]使用肺癌症状量表对非小细胞肺癌女性症状群的研究中发现,超过80%的女性在过去一天中经历的最常见症状群是疲劳、呼吸短促、厌食、咳嗽和疼痛,并将其确定为1个症状群,再使用Pearson相关性来确定是否存在前哨症状,经验证疼痛的发生与5种症状存在高度相关,证实了疼痛是此症状群的前哨症状。

一篇在关于肺癌呼吸窘迫症状群的质性研究中[18]通过半结构、面对面的方式对符合访谈条件的患者进行访谈。研究得出,咳嗽是放化疗期肺癌患者咳嗽、呼吸困难、疲乏症状群的前哨症状,有患者和护理人员认为咳嗽有时会加剧呼吸困难。分析表明,咳嗽在呼吸道症状群中起着核心作用,通常会导致焦虑、社交互动减少或疼痛,并影响患者的呼吸困难和疲劳体验。

外国学者Jim等[7]在一篇关于妇科癌症患者化疗期间前哨症状的研究中使用潜在变化评分模型,结合症状之间的关系、症状出现的时间、严重程度变化等进行研究发现:睡眠障碍、疲劳和抑郁情绪在化疗期间以级联模式发生,睡眠障碍的增加会导致疲劳,而疲劳又会导致情绪低落。

非预设法测量前哨症状在症状群的基础上进行统计学方法的分析,与预设法相比可能更加严谨,但根据统计方法得出的结论,可能需要进一步的临床验证。因此在今后我们可以将预设法和非预设法与临床实际相结合,在保证严谨的同时使得结果具有临床指导意义。

目前,信息量呈递增趋势,这使得从庞大信息存储库中筛选所需的有效信息变得日益复杂[19-20],以癌症患者的症状群为例,当病患同时经历多个症状时,可能引发复杂的诊断和评估过程,因此评估可能需要更多时间。有效识别前哨症状,从而达到更有效管理症状群的目的。

如今国内在胃癌、慢阻肺、肺癌、急性淋巴细胞白血病、胶质瘤、肾病患者中进行了前哨症状的研究,在获取到症状群后运用统计方法进行分析。Apriori已成为数据挖掘中关联分析的核心算法,目前在国内前哨症状的判定中,它可用于在症状群内产生有效的症状链接,有助于确定前哨症状[9-10,14,21-24]。

3 基于前哨症状的临床管理优点

3.1 提高医护人员对症状管理的效率

症状群的数量没有上限,如果医务人员分别对每个症状进行指导干预,将会花费大量的精力,增加工作负担[25]。前哨症状的出现提供了一种高效的方式,使医护人员更迅速识别患者症状,更好把握患者状况。例如恶心[24]是肺癌化疗初期在胃肠道症状群内的前哨症状,大部分的癌症患者在化疗时会出现恶心呕吐现象[26-27]。接受治疗的患者常用止吐药缓解,然而,止吐药会抑制胃肠蠕动,导致便秘;恶心呕吐也会致患者食欲减退,当患者出现恶心时,随之可能发生呕吐、便秘等状况。因此医务人员可通过重视恶心这个前哨症状,提前干预。采用饮食、心理支持和穴位按摩等方法,以有效缓解症状,提高治疗效率。这种方式不仅有助于减轻患者的不适,还可以减少医务人员的工作负担,实现更高效的护理。

例如胃癌术后化疗时[10],疼痛是病感症状群的前哨症状,且疼痛出现时间最早,出现疼痛的患者当中有53%会伴发疲劳、睡眠不安。因此当患者出现疼痛时,医务人员可提前意识到患者后续出现的状况,可启动疼痛评估,在临床开展针对前哨症状-疼痛进行单症状干预,尽可能减少患者心理、生理上的不适和负担以及症状群内其余症状的严重程度,提高其舒适程度。悲伤是情绪症状群的前哨症状,因此医务人员在发现患者情绪异常时尽早评估患者情绪症状方面,进行交流和健康知识引导[28],减轻患者后续症状。

情绪失调症状是注意力障碍的前哨症状,描述了普遍且重要的注意力障碍和多动障碍。情绪失调症状可以作为识别潜在的“注意力缺陷综合征”的前哨特征,以区分与更高水平的共病和损害相关的更严重的临床表型,并具有临床实用性[29]。

医务人员不仅能通过识别前哨症状了解患者身体状况,还能预防症状群内其余症状的发生或减轻其严重度,可从控制症状向预防症状进行改变,利于症状群综合管理。

3.2 给医务人员提供预警的作用

前哨症状的出现可以预测症状群内其他相关症状的存在[30],能使医务人员保持警觉性,帮助医务人员作出快速的反应,如症状出现异常,立即救治。症状提前预警,给医务人员提供充足时间预判后续症状,也能及时有效规避后续症状等风险,更能提高患者舒适度的概率。

前哨症状能使医务人员做出一定的提前准备,避免后续会出现的状况。Krahn等[31]研究发现晕厥可能代表前哨事件,在一些患者和家庭成员中存在,通常提示心律失常,前哨症状的发现可能有助于检测和预防危及生命的事件,大多数心脏骤停幸存者都有前哨症状,如果处理成功,可能会阻止心脏骤停。这意味着在潜在生命威胁事件发生前,如有预警症状提示,可阻止后续不良事件的发生。

谵妄在临终患者临终阶段发生率高,是一种严重的临床表现,经常因治疗无效而导致死亡,早期发现谵妄,患者能及时得到治疗并且能降低死亡率[32]。国外一项研究中[33],为了识别谵妄的前哨症状(包括注意力不集中、意识模糊、嗜睡、空间或时间定向不良、记忆缺陷、语言困难等),医务人员、家庭护理员、家属等接受了识别谵妄首发表现的培训,如发现出现了其中某种症状,则需要立即救治。

认识前哨症状,能了解此癌症症状群在本阶段的状态,从而确立其危急状态的指标,并真切感受到其预警信息。

4 前哨症状相关研究不足

4.1 前哨症状缺乏识别与关注

社会面临的癌症风险加速变化,可以预见与难以预见的症状风险明显增多且相互交织,造成患者症状负担加重,这对症状管理无疑提出了严峻的挑战。前哨症状在国内处于起步阶段,对其研究领域缺乏关注,如果不能充分认识到前哨症状的潜在临床应用价值并将其有效转化,那么可能会错失提高癌症患者护理质量和生活质量的重要机会。

4.2 前哨症状研究范围较局限

前哨症状目前在胶质瘤、肺癌、胃癌、肾病、急性淋巴细胞白血病中有发现,其他癌症中暂时未开展有关前哨症状的研究,导致不能在每个疾病中对其症状群的前哨症状有了解,这种局限的研究范围可能阻碍了前哨症状潜在应用领域的探索。

5 前哨症状的干预

出于症状管理和评估的目的,前哨症状应该是与症状群内其余症状有显著关联的症状或预测集群存在的症状[30],辅助癌症患者的护理评估和症状管理,为医务人员提供实用信息。识别关键症状群和前哨症状的重要性在于加强对症状的评估和管理,以更好地满足患者的需求[34]。

例如,疼痛是胃癌化疗期疼痛-疲乏-睡眠障碍(pain-fatigue-sleep disturbance,PFS)症状群的前哨症状[35-36],耳穴贴压治疗已被证实在疼痛方面的疗效[37]。基于这两点,研究者以前哨症状做为切入点对症状干预,进行耳穴贴压预见性地干预胃癌患者PFS症状群。最终发现,基于前哨症状使用耳贴穴可以降低胃癌化疗患者PFS症状群的发生率,同时减缓疼痛、疲乏、睡眠障碍的严重程度[38]。

6 结语与展望

目前,癌症患者症状群内前哨症状的调查以横断面调查为主,且大多数研究未能调查各个症状出现的时间先后顺序。建议今后进一步加强对前哨症状的纵向研究,探索症状的长期变化趋势,为制定更有针对性的干预提供依据。另外,可侧重于前哨症状的干预性研究,给精准护理提供新思路。探索前哨症状有助于减轻患者的症状或防止疾病的发展,达到提升患者生活质量和症状管理的效果,从而更全面地为癌症患者提供更优质的护理服务。

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