31例椎间盘源性下腰痛的诊断及治疗分析

，，指导：

(1.新疆医科大学 29期研究生，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

下腰痛是目前最困扰人类的常见疾病之一[1]，而由间盘本身引起的下腰痛(即椎间盘源性下腰痛)占50%以上。笔者自2006年10月～2008年10月采用中西医结合疗法治疗椎间盘源性下腰痛31例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男22例，女9例；年龄25～50岁;病程5个月～2年。临床表现：以腰臀部疼痛为主，3例病人有大腿外侧疼痛，疼痛与神经根定位不相符；腰椎MRI检查示间盘各间隙分布：腰3/4间隙4例，腰4/5间隙28例，腰5/骶1间隙26例，其中纤维环后方有高信号的(HIZ)49例；以上病例均排除腰椎峡部裂等疾病。

1.2 诊断标准 根据国际疼痛学会椎间盘作为源性疼痛应满足的3个条件：(1)造影显示间盘结构上有退变。(2)诱发痛与平时类似或一致。(3)至少有一阴性对照间盘。造影剂选用欧乃派克。造影方法：患者俯卧下腹垫枕，选用18G针从侧路(正中棘突间旁开8cm，角度斜开45°)进，在G型臂线透视下定位，从关节突外前进(斜位片示)，针尖至正中(正位片示穿刺针到达终板中点位置)，后注入造影剂。

造影剂注入剂量2.5～3.5 mL不等，造影后诱发复制疼痛，患者所诱发出来的疼痛的性质部位跟造影前基本相符；透视下见髓核(造影剂)形态不规则，呈放射形，同心圆形，及横贯形等,8例有造影剂外溢，与正常的椎间盘棉球形、双极形、长方形、汉堡状相区别。造影诱发疼痛同时有一阴性椎间盘对比，以上病例符合椎间盘源性下腰痛的诊断。

2 治疗方法

2.1 内服 遵循“不通则痛”机理，以活血舒筋通络补肝肾为法，立方活血祛痛汤：丹参20 g，赤芍10 g，当归10 g，川芎10 g，肉桂9 g，桑寄生12 g，延胡索9 g，地龙12 g，川续断12 g，狗脊12 g，香附9 g，黄芪12 g，茯苓9 g，甘草6 g，水煎服，每次100 mL，2次/d。

2.2 外用 活血化瘀药膏外敷加TDP理疗，2次/d，加以围腰制动；同时行间盘外注射，在疼痛较重侧平患椎间隙，即沿造影穿刺路线,进入病变椎间盘的后外缘近椎间孔处(经透视下证实),回抽无血及脑脊液后注入药物混合液约15 mL(2%利多卡因及醋酸泼尼松龙5 mL、维生素B1100 mg，维生B120.5 mg，加生理盐水至10 mL)，注药后卧床休息20 min，每周1次。3周为1个保守疗程。

3 疗效标准与结果

采用Macnab疗效评定标准[1]，优8例，良12例，差3例，优良率87%。全部随访，时间6月～12月，平均8月。

4 讨论

上世纪50年代开始间盘造影作为诊断腰椎间盘突出症的方法，其后发现在造影过程中出现了坐骨神经痛及与原先类似的下腰痛，因而提出疼痛的来源是否在间盘，但因缺少科学支持且造影过程中存在主观因素较大，一直存在争议。如按普遍认同的金标准即行椎间盘造影，为了诱发疼痛并与一阴性椎间盘对比，间接对阴性椎间盘进行了破坏，并有可能成为间盘突出的诱发因素，在行椎间盘造影过程中，大多患者紧张，侧路进针可因患者紧张肌张力大无法进针，且如不是为了手术治疗，只为单纯的诊断或保守治疗，患者一般不愿意接受。在行椎间盘造影过程中，笔者发现MRI提示椎间盘后缘的T2加权象高信号高亮点,此椎间盘在造影过程中全部诱发出疼痛,即说明MRIT2加权象所显示纤维环后方的高信号可诊断间盘源性下腰痛。

1992年Aprill等[2]首先报道HIZ和下腰痛患者腰椎间盘造影阳性有明显的相关性。而Schellhas和Lam等[3-4]认为MRI显示的椎间盘后缘高信号是椎间盘纤维环撕裂和椎间盘源性下腰痛的影像学标志。Horton等[5]指出MRI上单节段间盘信号减低及后纤维环出现HIZ可不必行椎间盘造影。行椎间盘造影的31例中，其中26例出现了HIZ,出现率高达84%，我院使用的是德国西门子ESPREE1.5T机子，如采用不同的层面,对椎间盘进一步薄层扫描，变换核磁参数，在间盘后缘行多个角度层面扫描，况且随着影像技术发展，用MRI来代替椎间盘造影而诊断椎间盘源性下腰痛是完全有可能的。

由于椎间盘是个无血管的组织，完全依靠浓度梯度渗透完成正常代谢，病变的椎间盘本身影响椎间盘营养供应，加之椎间盘退变之后会导致局部毛细血管循环不畅；因此，对椎间盘源性下腰痛行保守治疗时，主要以疏通血管促进新陈代谢，中西医结合疗法效果尤为明显，“痹者闭也”气血不通运行不畅，产生气滞血瘀，出现“腰痛拘急，牵引脚足”等症状，采用活血药物，局部推拿按摩促进血液循环及针灸以活络，均有疏通细小血管的作用，且疗效佳；由于纤维环的破裂，髓核中所含的炎症介质可渗透至纤维环外刺激神经，加之局部血管因椎间盘退变循环不畅可致支持营养神经的血管废物代谢不畅刺激神经引起疼痛，报道说在髓核内外行注射营养神经、消炎作用的药物，作者采用神经根出口处注射消炎及营养神经药物，此内外结合，疗效甚佳。因此，作者亦用上法治疗间盘轻度突出且症状较轻者，疗效明显。

由于椎间盘源性下腰痛的发生机制未明确,MRI成为诊断椎间盘源性下腰痛的标准还有待研究，但造影有创性及主观性是不能被接受的；就目前看好的椎体间融合术还存在诸多争议，如融合对上下椎体间影响、残留刺激等，是否可通过保守的方法一样达到手术的疗效。

[1]Andersson GR.Acta Orthop Scand[J].Suppl,1998(281):28-31.

[2]Aprill C,Bogduk N.High-intensity Zone:a Diagnostic Sign of Painful Lumbar Disc on Magnetic Resonance Imaging[J].Br J Radiol,1992,65(773):361-369.

[3]Schellhas KP,Pollei SR,Gundry CR,et al.Lumbar Disc High-in-tensity Zone:Correlation of Magnetic Resonance Imaging and Discography[J].Spine,1996,21(1):79-86.

[4]Lam KS,Carlin D,Mulholland RC,et al.Lumbar Disc High-inten-sity Zone:the Value and Significance of Provocative Discography in the Determination of the Discogenic Pain Source[J].Eur Spine J,2000,9(1):36-41.

[5]Horton W,Daftar T.Which Disc as Visualized by MRI is Actually a Source of Pain[J].Spine,1992,17(6):51-64.