化脓性脑膜炎临床诊治分析

魏林娜

河南邓州市人民医院 邓州 474150

现将我院儿科2006-03～2008-06收治的68例化脓性脑膜炎患儿的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例化脓性脑膜炎患儿,男48例,女20例,男女比2.4∶1;年龄:＜3个月l6例,≥3个月～ 1岁 20例,1～2岁7例,2～3岁8例,3～6岁5例,6岁12例。

1.2 临床表现 急性起病50例(73.5%),缓慢起病18例(26.5%)。发热 62例(91.2%),抽搐 38例(55.9%),呕吐20例(29.4%),头痛10例(14.7%),嗜睡4例(5.9%),腹泻2例(2.9%),昏迷2例(2.9%),肢体活动障碍1例(1.5%)。颈抵抗49例,阳性 25例;Brudzinski征 47例,阳性 20例;Kernig征48例,阳性 l8例;Babinski征 45例,阳性 15例。精神萎靡32例,前囟饱满27例,反应差21例,烦躁 l9例,颅缝开裂4例,激惹4例。

1.3 实验室检查 白细胞计数为(4.5～33.4)×109个/L,其中(4.5～10.0)×109个/L 29例(42.6%);(10.0～20)×109个/L 21例(44.1%);＞20×109个/L 18例(26.4%);中性粒细胞＞80%15例(22.1%);脑脊液颜色灰白或淡黄色,微混或浑浊,其中3例呈黏稠脓性改变,白细胞计数均＞30×109个/L;糖 0.16～ 5.5mmol/L,平均2.33mmol/L;氯化物102～133mmol/L,平均 116.2mmol/L;蛋白质 0.21～7.02 g/L,平均1.53 g/L。36例作脑脊液细菌培养,有菌生长6例,分别为大肠埃希氏菌2例,脑膜炎奈瑟菌 2例,肺炎链球菌l例,表皮葡萄球菌 l例。51例做颅脑CT扫描检查,符合化脑改变 39例,脑积水 6例,缺血性改变 2例,脑发育不良1例。

1.4 诊断标准 化脓性脑膜炎诊断标准:(1)突起高热、头痛呕吐,有不同程度的意识障碍或伴抽搐,小婴儿表现为激惹、不安、目光凝视;(2)脑膜刺激征(如颈抵抗、Brudzinski征和Kernig征阳性)及颅内压增高征,婴儿有前囱饱满、颅缝增宽,重者出现脑疝;(3)脑脊液(CSF)白细胞总数＞100×109个/L,以中性粒细胞为主,蛋白高,糖减少;(4)CSF培养有细菌生长或涂片革兰氏染色有细菌。具备以上(1)～(3)项即可临床诊断,若有(4)项可确诊。

1.5 治疗方法 对病原菌未明确的初始治疗选用大剂量青霉素和头孢三嗪,明确病原菌后,参照药敏试验结果适当调整能透过血脑屏障的敏感抗生素,同时应用甘露醇、呋塞米及激素等脱水降颅压、镇静、退热、对症处理及支持疗法。

2 结果

治愈42例(61.8%),好转 13例(19.1%),自动出院7例(10.3%),转院6例(8.8%);出现并发症 19例(27.9%),其中硬膜下积液9例(13.2%),脑积水6例(9.7%),脑室管膜炎3例(4.4%),脑脓肿 1例(1.5%)。住院时间3～30 d,平均17.3 d。

3 讨论

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病,常见的有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌,其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及沙门氏菌等[1]。随着抗生素及支持治疗手段的不断发展,患儿存活率明显改善,但是持续性后遗症的发生率仍没有明显下降,化脓性脑膜炎仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要原因[2]。

小儿化脑起病多较急,有发热、头痛、呕吐,严重时可有抽搐、昏迷等症状,伴有脑膜刺激征,但最后诊断要有脑脊液诊断检查,而脑脊液培养是诊断化脑的金标准[3]。典型CSF特点为外观混浊,压力增高,白细胞总数多达500×109/L以上,分类以中性粒细胞为主,蛋白质增高,糖降低,发病早期CSF可正常,近年由于抗生素的广泛应用,CSF可呈不典型改变。根据患儿临床症状、体征及脑脊液典型改变,诊断化脑并不困难,但也有症状、体征不典型,脑脊液细胞数在500以下者,可能与化脑早期,脑脊液检查可以正常或有轻度改变,或者在外院做过不正规抗感染治疗,使神经系统改变不典型,脑脊液改变不典型。脑脊液糖、氯化物降低为细菌性脑膜炎的主要诊断依据[4]。因此诊断化脓性脑膜炎应根据临床症状、体征、血常规、脑脊液常规和生化结果综合做出判断,而脑脊液培养的阳性结果则更能为临床诊断提供确凿的证据。本组有6例脑脊液培养为阳性,主要为大肠埃希氏菌,脑膜炎奈瑟菌。

化脑的预后与是否早期诊断、早期治疗及良好的护理有关,如病原菌明确,与选择敏感抗生素治疗密切相关,采用静脉给药,用药剂量要足,疗程要足,选用能透过血脑屏障的杀菌药为佳[5]。对于没有病原学依据的病人,本组采用青霉素+头孢三嗪(或其它第三代头孢)治疗,取得较好效果。重型脓性脑膜炎都有高热、头痛、频繁呕吐、抽搐、颅内压高、脑水肿等症状,除抗生素应用外,以甘露醇脱水降颅压,糖皮质激素抗炎及减轻脑膜粘连等措施已成为常规治疗方案。本组主要并发症为硬膜下积液和脑积水,硬脑膜下积液、脑积水、脑室管膜炎仍为化脓性脑膜炎的三大主要并发症,与报道相符[6]。

[1]左启华.小儿神经系统疾病[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2002:576-578.

[2]胡亚美,江戴芳,诸福棠.实用儿科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2002:912-915.

[3]Saez-Llorens X,McCracken GH Jr.Bacterial meningitis in children[J].Lancet,2003,361(9375):2139-2148.

[4]Pelton Sl,Yogev R.Improving the outcome of pneumococcal meningitis[J].Archives of Dis in Childhood,2005,90(4):333-334.

[5]杨锡强,易著文.儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:459-463.

[6]Hunstad D A.Bacterial meningits in children[J].Pediatr Case Rev,2002,2(4):195-208.