外伤性视神经病变临床分析

王瑞华

河南平顶山煤业集团总医院眼科 平顶山 467000

外伤性视神经病变是指闭合性颅脑、颌面部外伤后最初眼底镜下无眼球、视神经改变,导致视力损伤严重,治疗效果和预后均较差。现将我科2003-09～2008-09收治的53例外伤性视神经病变患者报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例(56眼),单眼50眼,双眼 6眼;男44例(47眼),女9例(9眼);年龄8～61岁,平均29.3岁;致伤原因煤矿爆震伤10眼,车祸23眼,拳击及碰伤12眼,高处坠落4眼,挤压伤4眼,其他伤 3眼;伤及部位:额眶部直接受伤的40眼,头顶部11眼,枕后5眼。就诊时间:4 h～15 d。

1.2 临床表现 (1)就诊时间及初诊视力:48h内就诊的39眼中无光感3眼,光感 4眼,手动/眼前 5眼,指数/眼前8眼,视力0.01～0.1有14眼,＞0.1有 5眼;＞48h就诊 17眼,其中无光感 2眼,光感2眼,手动/眼前3眼,指数/眼前2眼,视力0.01～0.1有5眼,＞0.1有3眼。(2)眼底表现:5眼早期出现视盘轻度水肿,网膜可见少量出血灶,其余患者眼底早期无改变,视盘色泽正常,14 d后视神经盘颜色开始变淡。(3)CT检查:本组40眼有眼眶、视神经管、筛窦、蝶窦或颧弓骨折,另有前颅窝骨折5眼,中颅窝骨折2眼,硬膜外血肿9眼。(4)视觉诱发电位:VEP是临床上客观地检查视神经节细胞以上视神经功能的方法,可以作为头部外伤后伴视力下降的常规检查项目。本组视力无光感5眼作闪光VEP检测,3眼呈熄灭型,2眼有微小的波型,其中有l眼经过治疗视力提高,说明临床无光感但有闪光VEP反应的,经过治疗尚有恢复视力的可能。

1.3 方法 53例患者采用大剂量甲基强的松龙静滴,剂量10～30 mg/kg,1次/d,连续3～5 d后改为常规剂量的糖皮质激素,逐渐减量至小剂量糖皮质激素短期维持,早期联合使用快速静滴250mL甘露醇脱水,同时应用血管扩张剂、神经营养药物及大剂量B族维生素等药物综合治疗。10例有明确的手术指征,请耳鼻喉科协助会诊后采用鼻内窥镜进行视神经减压术,术后给予抗炎及对症治疗。随访观察3～12个月。

2 结果

2.1 疗效标准 有效:最终视力较治疗前视力提高1行及以上(将光感、手动、指数、0.01、0.1相邻级别之间视为l行)。无效:视力不提高或下降。

2.2 治疗结果 对伤后48 h内就诊39眼患者经综合治疗有效24眼,有效率61.54%;＞48 h就诊17眼治疗有效6眼,有效率35.29%。

3 讨论

外伤性视神经病变是由于颅-眶损伤后对视神经直接或间接性损伤而引起的。临床上常由于面部或头颅外伤后就诊于其他科室,只有部分眼部外伤、有感视力下降的首诊于眼科。临床研究和试验研究显示[1]:伤后的视力提高与就诊时间及损伤程度有着密切的关系。有临床报道在24 h内就诊和开始有效治疗的外伤性视神经患者,视力改善可达75%,在24～72 h以后就诊者视力改善率则为46.15%,72 h以后就诊者视力改善率仅22.22%[2]。本组病例显示伤后48 h内经过进行综合治疗,视力明显改善的占61.54%,超过48 h以上就诊的患者视力提高仅占35.29%。

视神经损伤后,神经鞘内出血和水肿导致鞘内压力增高,压迫视神经导使视神经缺血、缺氧使功能丧失[3]。在治疗中运用大剂量糖皮质激素通过其抗氧化特性限制了自由基的损害反应,减轻自由基对细胞膜的损伤所致的水肿,阻断炎症介质及血管活性物质的产生,减轻血管痉挛;高渗剂的应用,可以促进眶内组织脱水,减轻眶内压力,降低眼压,改善视神经水肿症状;使用营养神经药物,可以增强机体蛋白质合成能量代谢,改善细胞缺氧状态,促进神经细胞恢复,促进视力的部分提高。

本组10例患者接受药物治疗后患眼出现迟发性视力丧失或下降,经CT或MRI确诊有碎骨片或异物刺伤及压迫视神经,考虑手术治疗,请耳鼻喉科协助会诊后采用鼻内窥镜进行视神经减压术,术后取得了良好效果。内窥镜下经鼻窦开放视神经管的优点是[4]:(1)术前先行筛窦、蝶窦切除术,术中很少伤及筛前、筛后动脉及其较大的血管,手术时间比鼻外眶筛蝶窦路径明显缩短;(2)术中只需切除小范围筛板和筛蝶窦,损伤少。(3)手术标志清楚,视野清晰,入路直接,术后处理简单,面部不留疤痕等。但由于结构的变异,常出现脑脊液鼻漏及血管的损伤等并发症。

由于目前对于外伤性视神经病变没有治疗标准,加上每个患者受伤的原因、程度、全身状况和所面临的医疗条件都不一样,结果也不尽相同,甚至有很大分歧。但临床快速准确的诊断,能够为以后的治疗提供一个良好的前提[5]。

[1]朱豫,张效房.应当以眼科急症来处理外伤性视神经病变[J].中华眼科杂志,2008,44(8):673-675.

[2]韩宝红,朱豫,张效房.外伤性视神经病变 52例流行病学分析[J].眼外伤职业病杂志,2006,28(4):252-255.

[3]卢毓敏,梁纳,顾欣祖.外伤性视神经病变诊断与治疗的新进展[J].中国实用眼科杂志,2007,25(7):683-686.

[4]麻华忠.外伤性视神经病变的研究进展[J].海南医学院学报,2009,15(7):818-820.

[5]秦文化,王红杰,王春桃.外伤性神经病变62例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(4):73-74.