早期气管切开在重症脑出血患者中的应用

杨 超 金晓烨 贺 丽 杨 胜 张文田 宋亚红

河南开封市第二人民医院ICU 开封 475002

我科2006-01～2009-12共收治重症高血压脑出血手术后患者126例,根据病情需要均早期(切开时间＜48 h内)气管切开,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 126例患者均符合第四次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准,并均经头颅CT证实。男71例,女55例;年龄38～79岁,平均 65.9岁。基底节区出血57例,皮层下出血36例,丘脑出血18例,出血破入脑室15例;出血量按多田公式计算,血肿量60～120mL。格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)≥6～8分39例,3～5分87例。

1.2 治疗方法 大骨瓣开颅6例,小骨窗开颅5例,微创穿刺引流99例,脑室引流16例。术后根据心肺功能、昏迷程度、呕吐频率、呼吸状况、血氧饱和度等情况,早期行经皮扩张气管切开术,术后气管切开时间 2～48 h,加强气管切开护理,根据痰培养结果指导抗生素应用。患者情况好转,意识有所恢复且咳嗽反射、体温正常2～5 d后拔除气管套管。

2 结果

126例患者术后功能恢复按日常生活能力(ADL)分级:Ⅰ级16例(12.7%),Ⅱ级43例(34.1%),Ⅲ级33例(26.2%),Ⅳ级6例(4.8%),死亡28例(22.2%)。

3 讨论

重症脑出血患者病情进展迅速,多数患者发病后很快昏迷,且常有咳嗽、吞咽反射减弱或消失,因此,呕吐物极易误吸入呼吸道,造成呼吸道堵塞,也可因舌后坠直接堵塞呼吸道,造成通气障碍。再加上昏迷后气道内分泌物增多,又难以咳出,细小支气管被分泌物堵塞,容易引起氧分压降低、二氧化碳潴留,而由此引起的酸碱平衡失调、高碳酸血症,可引起脑血管扩张、脑血容量增加,从而加重脑水肿,延长昏迷时间和增加并发症。脑组织耗氧量大,约占全身的23%,对缺氧的耐受能力极差,在脑缺氧的情况下,细胞内葡萄糖以无氧代谢方式供能,分解产生乳酸、丙酮酸等,生成的三磷酸腺苷(ATP)仅为有氧代谢时的5%,ATP的不足和酸性代谢产物导致细胞本身及细胞膜的功能受损“钠泵、钙泵”等离子泵失常,细胞内Na+、Cl-、Ga2+超负荷,渗透压升高,脑水肿加重,进一步造成脑的供血、供氧不足,脑水肿与缺血、缺氧之间形成恶性循环,脑功能不断衰竭,成为重症脑出血的主要死因[1]。另外,重症脑出血患者,由于昏迷和卧床时间较长,机体抵抗力下降,再加上昏迷后气管内分泌物增多,使肺部感染概率增高,从而增加患者的病死率。

气管切开术是保持呼吸道通畅最有效的措施之一,在抢救危重患者中发挥着重要作用。重症脑出血术后早期气管切开能消除呼吸道梗阻,便于清除呼吸道误吸物及分泌物,减少呼吸道无效通气腔,提高有效气体交换量,避免因缺氧引起颅脑进一步损害,有利于分泌物排出,改善通气,有助于预防和治疗肺部感染[2]。亦有研究表明,脑出血术后早期气管切开,肺部感染率和控制感染平均时间均显著低于未早期行气管切开患者(P＜0.01),而感染控制率显著高于未早期切开者[3]。我们对126例重症脑出血术后的患者早期行经皮扩张气管切开术,明显降低了患者的肺部感染率,改善了患者通气,病死率明显降低,存活者的恢复率明显增高。我们在临床实践中体会到,重症脑出血患者早期行气管切开术,能及时清除呼吸道分泌物和误吸物,增加肺通气量,提高氧利用率,纠正高碳酸血症及酸碱平衡失调,减轻脑水肿和脑组织的二次损伤,为治疗原发病创造一个良好条件。及时清除呼吸道内分泌物,保持呼吸道通畅,对降低肺部感染及控制肺部感染至关重要,否则,即使再好的抗生素,肺部感染也难以控制。需要值得注意的是,气管切开后,由于气道开放及“呼吸短路”,对临床治疗和护理提出了更高的要求,注意气道的湿化和雾化,随时吸除气道内滞留物,定时翻身拍背,预防和控制肺部感染,定期做痰培养及药敏,合理选择抗生素,也是救治患者的关键措施之一。气管插管虽然也能保持呼吸道通畅,但相对气管切开来说,可以明显增加喉部的损伤,增加阻力系数,增加患者耗氧量,且不利二氧化碳的排出,同样还存在导管错位及鼻窦炎的危险,并且因患者感到不适而增加镇静药物的应用。

总之,早期气管切开是解决重症脑出血昏迷患者脑缺氧问题的关键措施,也是解决脑水肿的重要手段。早期气管切开可显著提高患者生存率和降低致残率,减少植物生存状态。我们认为,据病情气管切开宜早,切不可等患者出现了严重脑缺氧或肺部感染之后才进行气管切开,这时大脑可能因缺氧已造成了不可逆的损害。

[1]司福民.早期气管切开在重症脑出血中的应用[J].中国误诊学杂志,2008,7(30):7241-7242.

[2]张志宏,罗友章,柳隆华,等.高血压脑出血术后早期气管切开对防止肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志,2004,14:274-276.

[3]杨扬震.高血压脑出血术后早期气管切开对防止肺部感染的影响[J].中华中西医结合杂志,2007,7(5):166-168.