慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症防治

白治军 王志扬

河南洛阳市吉利区人民医院神经外科 洛阳 471012

我院自2002-06～20010-02共收治(chronic subdural haematoma,CSDH)患者59例,分别采用钻颅引流、微创清除术和开颅血肿清除加包膜切除手术,术后发生并发症8例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CSDH患者59例,男46例,女 13例;年龄59～82岁,平均63.5岁;有明显外伤史43例,有高血压病史31者,糖尿病史3例。术后发生并发 8例,年龄 62～78岁,平均68.2岁。术后血肿复发时间1～3个月,平均2个月。

1.2 临床表现及影像学资料 头痛、头昏42例,恶心呕吐、步态不稳、一侧肢体乏力19例,偏瘫 12例,意识模糊,大小便失禁6例,昏迷3例,失语2例。全部病例经头颅CT确诊,单侧血肿46例,双侧血肿 13例,血肿分布均较广泛,多数血肿位于额颞顶部,少数波及到枕部,血肿量40～200mL;低密度影33例,等密度影12例,混杂密度影14例;中线结构移位10～20 mm,同侧脑室受压变小或消失。

1.3 治疗方法 本组患者均接受手术治疗,其中颅骨双钻孔引流13例,单钻孔引流 30例,微创清除术11例,采用骨瓣开颅清除血肿、包膜切除术5例,拔除引流管前均行CT复查,引流时间一般为3～6 d。多饮水及补充生理盐水,不使用脱水剂,应用神经营养药物及神经功能恢复锻炼。

2 结果

本组59例术后2～5 d均行头颅CT复查,9例积气、积液较多,调整引流管后7例症状明显缓解,3例(为单钻孔引流术)症状缓解不明显,复查示积液及积气较多,再次行双钻孔引流术;2例残留血肿或引流不畅,应用尿激酶5万U+生理盐水10mL冲洗,引流管夹闭3 h后开放引流。59例均恢复良好出院,随访 6个月,血肿复发3例,经再次颅骨双钻孔引流术治愈。

3 讨论

CSDH是常见的颅内疾病,约占颅内血肿的10%[1],多数有轻微外伤史,病程3周以上,有的长达数年。有症状的CSDH需要手术治疗,且手术逐步向微创、安全方向发展[2]。手术方法可选择颅骨钻孔引流、微创清除术及骨瓣开颅清除血肿、包膜切除术。本组首选钻孔冲洗引流术,其中以单钻孔冲洗引流为多,疗效满意,并发症少。

手术方法的选择[3-4]:对于颅脑CT表现低密度、等密度及混杂密度以低密度影为主的血肿影应采用钻孔冲洗引流术或微创清除术;对血肿CT表现为高密度者,混杂密度以高密度为主者,对血肿机化,包膜过厚者,采取开颅手术清除血肿;双侧血肿者先钻孔引流血肿较多的一侧,如冲洗引流后,患者无特殊反应,即行对侧钻孔引流,反之,可延期二次行对侧钻孔冲洗引流;如CT为混杂密度灶或等密度灶血肿腔内有凝血块引流不畅者,可将尿激酶5万U+生理盐水10mL冲洗,引流管夹闭3 h后开放引流,1～2次/d,术后严密观察引流液的量及颜色,遇有新鲜出血,需随时复查头颅CT,及时处理。

为减少CDSH术后并发症的发生,应做到以下几点:(1)颅骨钻孔切开硬脑膜及血肿外膜后,血肿腔放置引流管时应沿着硬膜下缓慢向前推移,不能置入过深,以免将引流管插入脑内引起脑挫伤、脑出血、昏迷等不良后果。我们通常的做法是将软通条置入引流管前端折弯,切开硬脑膜及血肿外膜后将带通条的引流管沿着硬膜下缓慢向前推移约5cm后退出通条,将引流管置于硬膜下缓慢冲洗血肿腔。(2)由于CSDH张力高,切开硬膜后陈旧性积血多喷涌而出,要注意缓慢减压,如果术中血肿引流过快、过多,可导致桥静脉断裂引起颅内出血,亦可因颅内负压吸入空气导致颅内积气,气体在颅内张力增加,吸收缓慢,会增加血肿的复发几率。本组有1例患者因血肿引流过快颅内负压,导致颅内大量积气积液,再次行双钻孔引流术后治愈。(3)选用柔软且有较多侧孔的引流管,置管应尽量达到血肿前部区域,以利术中、术后排气,减少复发[5]。(4)置管及冲洗的过程中应谨慎操作,特别是微创清除术,使用血肿粉碎针冲洗时,不能暴力过量冲洗,以免戳破或冲破蛛网膜,产生大量引流液,造成硬膜下积液。本组1例采用微创术的病人因术中过力冲洗引起硬膜下积液,二次行颅骨双钻孔引流术治愈。(5)术中应始终将钻孔部位置于最高处,可防止因颅内负压吸入空气。冲洗血肿腔时我们将生理盐水瓶悬高通过输液管与引流管连接缓慢冲洗,注意保持出入量平衡,若入量大于出量,可能会导致桥静脉的撕裂,产生严重后果。(6)术后补充大量生理盐水以利于受压脑组织复位,闭合血肿腔。

[1]江基尧,朱诚,罗其中主编.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2004:123-125.

[2]孟凡学,董茜.微创术治疗慢性硬膜下血肿31例分析[J].实用神经疾病杂志,2005,8(2):45.

[3]孟少华,高丽英,李耀泽,等.颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验及教训(附142例临床分析)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(1):39.

[4]钟亮,钟敏.慢性硬膜下血肿的诊断及手术选择[J].中国社区医师,2008,10(22):19.

[5]张红心,米建秋.慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术127例及其并发症的临床分析[J].中国现代医生,2009,47(12):46-47.