“微创穿刺”治疗自发性小脑半球出血16例临床分析

王宏伟 田 鹏 秦建武 蔺瑞卿

河南偃师市人民医院神经外科 偃师 471900

小脑出血约占脑出血的3%～20%,小脑出血多数在半球[1]。我科1999-07～2009-07采用“微创穿刺”手术治疗自发性小脑半球出血患者16例,收到良好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男13例,女3例;年龄48～76岁,平均56岁。高血压史14例;左侧9例,右侧7例;血肿量8～32m L;血肿波及蚓部4例;中度至深昏迷5例,浅昏迷3例,清醒或嗜睡8例;出血破入脑室9例,伴呼吸不规则4例;并发梗阻性脑积水13例。主诉头晕或眩晕8例,伴呕吐15例。发病后急诊手术14例,24 h后手术2例。

1.2 治疗方法 均采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗,14例采用双针穿刺治疗:先仰卧位,在右侧发际后、中线旁各2.5 cm交点处穿刺侧脑室额角,释放部分脑脊液降低颅内压,然后侧卧位,患侧小脑半球在上,屈颈,显露枕后,标记出后正中线和患侧的横窦走向,在中线旁和横窦下各3 cm交点处(血肿偏外时可略向外延长)进针,穿刺方向指向眉间(若血肿偏外,指向患侧眉弓中点,反之指向健侧眉弓中点)。穿刺成功后,尽量抽吸血肿,大多一次能抽出1/2以上的血肿量。粉碎器留置在穿刺针具上,术后6 h开始血肿腔内生理盐水冲洗并注入尿激酶,3次/d,液化、排出残余血肿。术后2～3 d复查CT,根据残余血肿量多少决定是否拔针或继续冲洗、液化血肿。

2 结果

死亡和植物生存5例(31.3%),治愈11例(68.7%),术后2～3 d复查CT,血肿清除均＞80%。

3 讨论

自发性小脑半球出血的病因以高血压动脉硬化最多见,占50%～80%,40岁以下患者主要是小脑血管畸形,其他少见的出血原因有海绵状血管瘤、淀粉样血管病、动脉瘤等[1]。本组16例中,伴高血压病史患者占87.5%。有研究发现,小脑半球出血多数发生于齿状核区域,因为其主要供血的小脑上动脉易发生高血压性损害,当有一定诱因时,此部位血管易破裂出血[1]。

小脑半球出血量＞10 m L时,内、外科多主张进行手术治疗[2]。但由于后颅凹开颅手术较幕上开颅手术难度大、并发症多、对麻醉条件要求高,基层医院开展较少。同时由于病人多系高龄,心肺疾患较多,家属和医生均对开颅手术心存顾忌。而“微创穿刺”由于其具有“微创”的特点,病人、家属和医生均易接受。但由于小脑半球的穿刺技术较大脑半球穿刺技术难度大,许多开展了“微创穿刺”技术的医院,小脑半球出血的穿刺治疗一直开展的不好。实际上,小脑半球出血的局部定位不像大脑半球那么严格,因为小的血肿不用穿刺,大的血肿只要定位在小脑半球中部,穿刺方向掌握好,穿刺时不要使针具向枕骨大孔方向滑行即可。小脑半球本身体积小,想穿刺不到血肿都困难。但需注意的是,由于穿刺小脑半球时需屈颈,可能会影响颈部静脉回流,增加颅内压,可能因此而突发枕骨大孔疝发生,因此,在穿刺小脑半球血肿前,尽可能先穿刺侧脑室,释放部分脑脊液,降低颅内压。由于小脑半球出血大多会破入或压迫四脑室而引起梗阻性脑积水,因此穿刺侧脑室一般比较容易。个别病例临床症状轻微,血肿不大,脑室没有积水,也可不穿刺侧脑室,而直接穿小脑半球血肿。

小脑半球出血的临床疗效主要和术前病人的意识状态有关。本组术前深昏迷伴呼吸节律不规则的5例病人,术后部分病人虽呼吸一度改善,但最终均死亡。典型1例52岁女性病人,发病后1 h内入院,呼吸不规则,插管后进入手术室时,呼吸已停止,经迅速穿刺抽出约15 m L积血,呼吸恢复,但数小时后呼吸再度停止,经复查CT血肿完全清除,没有脑积水,但脑肿胀明显,脑室系统几乎闭塞,最终病人死亡。推测应该是,突发小脑出血压迫下位脑干,损害了位于下位脑干的呼吸循环中枢,导致能引起血管扩张的神经元的过度放电,使脑组织过度灌注[3]。其他处于浅昏迷、嗜睡或清醒状态的11例病人,穿刺术后均获得了良好疗效。但有3例病人后期出现了顽固性的头晕、呕吐,持续近3个月,经支持疗法、对症处理、高压氧等综合治疗,病情渐好转。

小脑出血的预后与出血量的多少、治疗是否及时密切相关[4]。对于重症小脑半球出血病人,“微创穿刺”抽吸部分血肿迅速减压,可作为开颅术前的一项抢救措施,不宜作为根本性的手术治疗方法。因为重症病人往往由于血肿量大、发展迅速,形成了枕骨大孔疝或对脑干压迫较重,必须彻底减压,手术时应咬开环椎后弓,敞开硬膜和环枕筋膜,这样才有可能挽救病人的生命。但由于此类病人病情危重,脑干受损时间稍长即很难恢复,预后不佳。

[1] 黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2002:137-139.

[2] 吴承运,胡永生,刘玉光,等.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:530.

[3] 章翔,易声禹.现代神经系统疾病定位诊断学[M].北京:人民军医出版社,2001:272.

[4] 李树,王伟民.自发性小脑出血的临床治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(13):11-13.