脑脊液细胞学在神经系统疾病中的临床应用

姜建东 庄爱霞 聂红霞 孙咏梅 汪亚勤 刘 华 姜玉龙 孙德锦

江苏连云港市第二人民医院 连云港 222023

脑脊液细胞学（cerebrospinalfluid cytology，CSFC）是对脑脊液细胞的形态学研究。脑脊液细胞学（CSFC）经历了100多年的发展，如今已形成一门新兴学科，近30 a随着国内外各种新技术、新方法的应用和发展，使脑脊液细胞学具有更大的发展前途和良好的临床应用前景，特别是在中枢神经系统（centralne rvoussy stem，CNS）感性染疾病、肿瘤、血管病等的诊断中地位越来越受到神经科医生的高度重视。本文总结了我院2008年以来部分中枢神经系统疾病的资料，以探讨脑脊液细胞学检查对中枢神经系统疾病的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料58例患者，男38例，女20例，年龄13～67岁，平均38.6岁，脑脊液标本均系我院住院患者的腰椎穿刺所得并经临床确诊，其中中枢神经系统感染性疾病50例（化脑10例，结脑31例，病脑9例）；脑膜癌病共计4例（胆囊癌脑膜转移1例，胃癌脑膜转移1例，肺癌脑膜转移1例，绒膜癌脑膜转移1例）；脑血管疾病4例（此4例为蛛网膜下腔出血）。

1.2 脑脊液细胞收集及染色58例患者均进行腰椎穿刺术，缓慢放出脑脊液4 m L，收集脊髓蛛网膜下腔脑脊液标本，分别置于5个消毒过的小瓶（管中）送检，其中分别送检常规、生化、细胞培养、TOUCH、脑脊液细胞学，一般常规脑脊液细胞学检查仅需0.5～10 m L脑脊液即可；脑脊液细胞学留取1.5 m L脑脊液，开具专用的脑脊液细胞学检查申请单，留取脑脊液标本后，30 min内送至我院病理科进行细胞的收集和固定，送标本过程中不宜摇晃，送至病理科后采用CYTOSPIN 4细胞玻片离心仪（Thermo shandon公司制），取脑脊液0.2m L注入标本室内，以1000 rpm离心3 min，取出带有细胞沉淀的玻片，行迈格吉法染色10 min，自来水冲洗，待干。

1.3 结果分析（1）脑脊液脊液外观及常规细胞计数：先仔细观看送检脑脊液的外观是否清亮，透明和无色或呈何种特殊颜色；有无漂浮物、沉淀物或薄膜形成等。（2）脑脊液细胞标本的观察：以低倍镜浏览全片，对细胞的改变作一大概了解；改用BX41型显微镜放大倍数100×10进行水平或垂直扫描性观片。应扫视标本边用细胞分类计数器进行细胞的分类计数，至少计数200个以上的细胞，计数完毕后再计算出各类白细胞的绝对值和百分比。同时仔细观察各类细胞的形态特征，有无红细胞、寄生虫、细菌及其他组织细胞。（3）脑脊液细胞检查结果分型：以确定属于何种细胞反应为主的脑脊液细胞学类型。（4）书写脑脊液细胞学检查报告：书写内容包括：正常还是异常、细胞计数、细胞反应的类型及比例有无特殊病理细胞或致病菌。书写报告应考虑与临床相符或提示其他诊断的可能性。

2 结果

共检测脑脊液58例，其中化脓性脑膜炎10例，急性期均细胞数增高，范围在580～886个/μL，以中性粒细胞反应为主，最高可占白细胞分类计数的95％。经有效抗菌治疗1周左右，进入亚急性期，复查腰穿，细胞总数迅速下降，中性粒细胞下降明显。脑脊液细胞学呈单核－吞噬细胞反应，能见吞噬细胞和浆细胞。淋巴细胞开始上升，但单核－吞噬细胞比例＞淋巴细胞比例。表现为：中性粒细胞％＞单核－吞噬细胞％＞淋巴细胞％。治疗2周左右进入恢复期，脑脊液显示：单核吞噬细胞持续增高，可见少量中性粒细胞或完全消失，单核－吞噬细胞％＞淋巴细胞％。31例结核性脑膜炎在急性期脑脊液中出现中性粒细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、单核细胞和浆细胞并存的混合型的细胞反应。本研究中结核性脑膜炎，到医院就诊时间大多数在1周之后，个别在发病早期，其中，大多数未经治疗患者脑脊液细胞数量不等，从数十～数百，中性粒细胞60％～80％，淋巴细胞30％左右，单核10％左右，经治疗2周，中性粒细胞逐渐下降，淋巴细胞逐渐上升，呈混合细胞反应，以淋巴细胞为主，总数一般在60％～80％，此后经积极治疗，每周复查1次腰穿，中性粒细胞、淋巴细胞比例逐渐下降，虽然进行抗结核治疗，本研究中3例患者此后很长一段时间呈混合细胞反应，而且中性一直存在，其中有1例患者长达2个月。9例病毒性脑膜炎，以淋巴细胞反应为主的细胞学反应，尤其是一种特殊形式的激活淋巴细胞－脑样淋巴细胞的出现。发病初期，脑脊液白细胞总数28～350个/μL，以多形核细胞为主，治疗1周后复查腰穿，淋巴细胞数上升，占60％～90％，单核吞噬细胞占10％～30％，本研究中有1例病毒性脑膜炎患者，发病初期主以中性粒细胞为主，高到95％，而淋巴细胞只占5％。4例脑膜癌脑脊液细胞学均监测出异型细胞，脑脊液细胞学特点：胞核增大增多，大小不一，核浆比例增大，胞浆内空泡较多，核仁增多变大，染色强嗜碱性，胞体很大，大小不一，形态多变，胞膜界限不清，常成簇或呈特殊排列出现，病理学确诊（胆囊癌脑膜转移1例，胃癌脑膜转移1例，肺癌脑膜转移1例，绒膜癌脑膜转移1例）。4例少量蛛网膜下腔出血，头颅CT均为阴性，1例为出血早期，脑脊液中见大量红细胞；2例为出血的第3天，脑脊液中出现了红细胞吞噬细胞。另外1例是出血的第7天，脑脊液中发现了含铁血黄素吞噬细胞。

3 讨论

脑脊液细胞学检查在诸多检查项目中细胞学分析重要性是其他方法不可替代的，脑脊液细胞学检查可视为对蛛网膜下腔的组织学活检［1］，能够反映多种中枢神经病变相关指标，常规的脑脊液细胞计数只能在暗视野下辨别红细胞、多核细胞和单个核细胞，而细胞学分析则要收集1 mL以上脑脊液中的细胞进行染色观察，能对多核与单核白细胞的细胞进行分类计数和良恶性细胞的辨认，这在中枢神经系统不同感染性或非感染性疾病的诊断中具有重要价值。

3.1 对中枢神经系统感染性疾病的病因诊断尽管脑膜对各种不同性质感染的反应是相同的（包括急性期、亚急性期和恢复期），但在不同的感染性疾病中各期具有不同的持续时间和特点［2］。如：化脓性脑膜炎早期均呈现嗜中性粒细胞反应［3］，经有效抗菌治疗后，短时间内依次进入亚急性期和恢复期；严格说来，化脓性脑膜炎脑脊液细胞学检查分为三期［4］：（1）渗出期（发病3 d内），细胞计数可达2000 ×106个/L或更多，以嗜中性粒细胞反应为主，数量可占白细胞计数的90％以上，且以杆状核细胞多见（很快成为分叶核）和先令指数左移。各类细菌性脑膜炎急性期的脑脊液细胞学改变并无特异性，此期间细胞数很多，常可在细胞内或细胞外检出致病菌。（2）增殖期（发病3 d后）：以单核一吞噬细胞反应为主，此期细胞数迅速下降，粒细胞下降的同时，激活淋巴细胞，单核或单核样细胞明显增多，后者多发展成为吞噬细胞，并对细菌具有很大的吞噬作用。（3）修复期（发病10d后）以淋巴反应为主，脑脊液细胞总数接近正常，嗜中性粒细胞完全消失。细胞正常化的标志为不活跃的小淋巴细胞和单核细胞的增多，当二者的比例正常，所有病理细胞完全消失和白细胞计数正常时，提示修复完全。增殖期可出现炎症的再次复发或进入慢性期，前者脑脊液细胞学特点为嗜中性粒细胞的再次增多，后者为单核细胞及激活单核细胞，淋巴细胞及激活淋巴细胞，嗜中性粒细胞数量大致相等。本研究中化脑急性期均以中性粒细胞反应为主，最高细胞数达886×106个/L，中性粒细胞占白细胞分类计数的95％，且就诊时发病时间都超过3d，没有看到典型的渗出期，经积极抗生素应用后演变过程基本符合上述过程。

病毒性脑膜炎大部分呈淋巴样细胞反应［5］，即使有嗜中性粒细胞出现在短期内也完全消失，而且激活淋巴细胞持续时间一般不超过2周；本研究中有1例病毒性脑膜炎患者，发病初期主以中性粒细胞为主，高到95％，而淋巴细胞只占5％，这也符合病毒性脑膜炎脑脊液特点，此为初期的中性粒细胞升高期，由于患者常在发病数天后到医院就诊，故中性升高期少见，常表现为：淋巴细胞％＞单核吞噬细胞％＞中性粒细胞％。

结核性脑膜炎的诊断依据是在脑脊液中找到结核杆菌及脑脊液生化指标如糖降低和蛋白增高等。但一般不易从脑脊液中找到结核杆菌，细菌培养和动物接种的周期均较长，故脑脊液细胞学检查具有重要的诊断价值。研究发现结脑患者呈持续的混合性细胞学反应［6］，即在脑脊液细胞分类中既含有相当比例的嗜中性粒细胞，也会有一定比率的激活单核细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞和浆细胞，这种以嗜中性粒细胞占相当数量的多种细胞的组合，特别是激活淋巴细胞的存在对结核性脑膜炎的早期诊断是有帮助的，且这种混合细胞反应一般持续时间较长，短时期内常无明显变化。经过适当治疗病情好转后，脑脊液中嗜中性粒细胞、激活淋巴细胞消失，而代之以正常的淋巴细胞和单核细胞，慢性期可呈持续混合细胞反应，且以淋巴细胞反应为主。本观察结果也证实此点。此外，本观察中有5例结脑患者，尽管无或是有轻微的结脑临床表现，常规的脑脊液细胞计数正常，但脑脊液细胞学呈淋巴细胞学反应，且计数增高，应用抗结核药物2周复查脑脊液细胞学，细胞数有所下降，呈混合性细胞学反应。所以，脑脊液细胞学对早期中枢神经系统感染性疾病的病因诊断有重要的作用。

对于其他少见的中枢神经系统感染性疾病，比如新型隐球菌性脑膜炎：脑脊液生化及细胞学类似结核性脑膜炎，但病原学检查多呈阳性，还有中枢神经系统寄生虫感染，本研究中虽未涉及，但其发病率逐年上升，此类疾病的特点为嗜酸粒细胞增多，如在检查中同时发现弓形虫滋养体、丝虫、棘球蝴或疟原虫等寄生虫时，便可作出病因诊断。比如Sherwani等［7］报道了在脑脊液细胞学涂片上发现特征性的棘球蚴，对1例颅内棘球坳病患者作出了诊断。

3.2 对中枢神经系统肿瘤的诊断脑脊液细胞学检查是诊断中枢神经系统的肿瘤及其他部位肿瘤脑膜转移最可靠的诊断方法。文献报道阳性率70％～95％［8］，本组4例均为其他部位肿瘤脑膜转移，脑脊液中均检到异型细胞，后并经病理学证实，与报道基本一致［9］。

3.3 对脑血管病的诊断及鉴别诊断根据脑脊液细胞学可以估计出血的时间，根据脑脊液细胞学可估测出血的时间、出血是否停止以及有无再出血均有益［10］。本文中4例均为蛛网膜下腔出血，1例为出血早期，2例为出血的第3天，另外1例是出血的第7天，从脑脊液细胞学结果中均可反映出出血的大致时间。

总之，脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）细胞学检查简便易行，且对多种中枢神经系统（central nerve system，CNS）疾病的诊断、病情判断以及疗效评价等方面，均具有重要临床价值，现为临床不可缺少的实验室检查方法。掌握中枢神经系统常见疾病的脑脊液细胞学表现及其变化规律，有重要的临床意义［11］。其病因的发现可作为确诊的重要依据，并能逆转早期错误的临床判断。特别是对于中枢神经系统感染性疾病的病因学诊断、鉴别诊断及其早期治疗有重要的意义，同时有必要应用免疫细胞化学等特殊染色方法以提高其敏感性和特异性［12］。

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