合并糖尿病的白内障超声乳化手术的相关问题

苗世杰 邵 彦

1 丹东市人民医院（118000）

2 大连医科大学附属二院（116027）

随着白内障超声乳化在我国的普及，其已成为白内障摘除的主要手术方法，但糖尿病患者由于其特有的病理生理特点，术后并发症远远高于非糖尿病患者。就其手术的相关问题进行以下综述。

1 手术前的相关问题

1.1 血糖

由于糖尿病患者易发生前房出血、创口愈合延缓、感染等手术并发症[1]，加之由于焦虑、麻醉、手术对机体都是应激因素，可引起应激性血糖增高。据统计，白内障患者的应激性血糖增高平均可达2.22mmol/L，糖尿病患者甚至平均达4.16mmol/L，故术前很好控制血糖可防止患者术中及术后出现全身及眼部并发症。术前空腹血糖一般主张控制在8.30mmol/L以下为宜[2]。

1.2 角膜内皮细胞

糖尿病对角膜内皮的影响可能具有一定的累积效应。动物实验研究证实，糖尿病对角膜内皮细胞形态有影响主要表现为多形性降低（六角形细胞比例下降) 、多态性增加[3]。由于糖醇的累积可引起高渗透压，引起角膜内皮细胞的储备能力低，泵功能下降，故糖尿病白内障患者术前应进行详细的角膜内皮检查，对条件较差者应慎行手术。

1.3 泪膜

有研究显示，糖尿病患者的泪膜功能较差，是干眼症的易患人群[4]，超声乳化白内障吸除术影响术眼泪膜的稳定性，致使部分患者术后出现眼部不适，甚至发生干眼。术前重视筛查，特别是对于病程长、老年女性糖尿病患者应该常规行泪膜检查。术中尽量减轻对眼表面上皮组织的机械性损伤；选择滴用对眼表面上皮组织损伤较轻的眼液，术后常规辅以不含防腐剂的人工泪液治疗，以增强眼表面组织的黏度，尽早恢复泪膜的稳定性。

1.4 瞳孔

糖尿病患者由于自主神经病变引起术前瞳孔散大不理想或术中瞳孔易缩小。术中瞳孔缩小是由于前列腺素释放到房水引起，术前应用非甾体抗炎药能抑制前列腺素合成，术中可在灌注液中加入1%的肾上腺素或前房注射1%的利多卡因维持并散大瞳孔及稳定前房。对于瞳孔过小的可给予瞳孔缘剪开或使用虹膜拉勾等。

2 手术中的相关问题

2.1 超声乳化仪的选用

目前超声乳化仪已由动力型超声乳化方式向抽吸型超声乳化方式转化。超声能量越高，乳化时间越长，引起角膜损伤的可能性越大。因此降低超声能量和缩短乳化时间，是避免角膜并发症发生最有效的措施。能量输出目前已采用高频脉冲模式而非连续模式或普通脉冲模式。其热效应显著减小，达到冷性超声乳化的效果。

2.2 黏弹剂的应用

黏弹剂根据其组成和理化性质不同，分为内聚性和弥散性。内聚性黏弹剂由于其相对分子质量较大，具有高假可塑性和高表面张力，在手术过程中，可以更好的维持前房的手术空间，对糖尿病性白内障术前瞳孔散大不理想者可起到辅助作用。弥散性黏弹剂相对分子质量小，具有低假可塑性和低表面张力，在手术过程中更容易豁附于眼内组织表面，并且在手术过程中不会被轻易清除，从而更好的发挥了保护眼内组织的作用。但当眼内有较多Viscoat残留时，应严密的监测术后24h内的眼压变化，防止因眼压增高造成对眼组织的损伤。

2.3 人工晶体的个体化选用

目前软性折叠式人工晶状体在临床上得到越来越广泛的应用。对于糖尿病性白内障患者一般不宜选用前房型人工晶状体和硅凝胶人工晶状体，因前者影响眼底检查并可能加剧虹膜新生血管形成，而后者如果因糖尿病视网膜病变需要行玻璃体切除术并注入硅油，则硅油可附着于硅凝胶人工晶状体[5]。对有明显糖尿病视网膜病变的患者最好使用大直径无调位孔的单凸人工晶状体，以便于散瞳检查周边部视网膜或进行玻璃体切除手术。

3.4 防止后囊膜破裂的发生

环行撕囊的连续完整性是保证手术顺利进行的关键。术中水分核时注入液体的量一次不应超过1mL，防止加压过猛或水量太多时引起囊袋口撕裂或后囊后极部破裂。术中保持灌注液平衡，维持前房的稳定，能量控制适中，超乳头避免触及后囊及虹膜。随着年龄的增长，晶状体悬韧带逐渐老化，晶状体后囊膜皱缩，弹性降低[6]。因此，当受到机械力作用时，高龄白内障患者更易发生晶状体后囊膜破裂。

3 术后相关问题

3.1 术后血糖控制

由于白内障手术作为一种应激，影响机体正常生理调节机制，术后由于皮质类固醇、生长激素、胰高血糖素和肾上腺素协同以及胰岛素的拮抗作用，再加上全身激素的应用都会加重术后血糖升高，故糖尿病患者术后更宜定期检查血糖，调整降糖药应用，要避免全身使用激素，尽量局部应用激素减轻术后反应。

3.2 炎性反应

糖尿病患者因高血糖导致虹膜血管内皮层水肿，血管脆性增加，手术更易引起其血-房水屏障的损伤。故术后局部用药的时间要长，对于长时间应用激素类眼药的患者要注意眼压的监测。防止激素性青光眼的发生。

3.3 晶状体后囊膜混浊

对于糖尿病患者的后囊膜混浊，行YAG激光时要注意后囊膜上是否有新生血管的走行，否则极易引发较大规模的眼内出血。有报道，行超声乳化白内障摘出人工晶状体植入术，特别是行后囊膜切开后会加重糖尿病视网膜病变[7]。对于后囊膜混浊重点在于预防如环形撕囊口小于人工晶状体光学面，植入呈直角边缘设计的人工晶状体保证晶状体前囊膜边缘与人工晶状体光学面紧密接触，形成无空间就无细胞，术中尽量吸净残余皮质。

3.4 视网膜病变进展

有报道，糖尿病患者晶状体手术后视网膜病变的发展加速，且在部分病例可早期诱发INV的形成[8]。晶状体本身具有抑制新生血管形成的作用，完整的后囊对血管形成因子、炎性因子具有阻挡作用[9]。在后囊不完整时，视网膜产生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫状体诱发INV形成。同时DR病变与眼灌注压呈显著正相关，与眼压呈显著负相关[10]，故术中要注意灌注压和眼压，尽可能保持晶状体后囊的完整性，如果后囊不能保持完整，则术后应密切观察，术后第1、3、6个月应做眼底荧光素血管造影，对于DR 加重者应及早行全视网膜光凝。

[1] 李绍珍.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1997:357.

[2] 何守志. 超声乳化白内障手术学[M]. 北京:中国医药科技出版社,2000:79.

[3] Cho P,Brown B. The effect of benoxinate on the tear stability of HongKong-Chinese[J]. Ophthalmic Physiol Opt,1995,15(4):299-304.

[4] 刘祖国,罗丽辉,张振平,等. 超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化[J]. 中华眼科杂志,2002,38(5): 274–277.

[5] Kageyama T,Yaguchi S. Removing silicone oil drop lets from the posterior surface of silicone intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg,2000,26(7): 957-959.

[6] 李凤鸣. 眼科全书[M]. 北京:人民卫生出版社,1996:313-319.

[7] 许宇东. 糖尿病患者白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入[J]. 眼科新进展,2005,25(2):162-163.

[8] Pollack A,Dotan S,Oliver M. Course of diabetic retinopathy following cataract surgery[J].Br J Ophthalmol,1991,75(1):2-8.

[9] Smith R. Diabetic retinopathy and cataract surgery[J]. Br J Ophthalmol,1991,75(1):1-2.

[10] 崔凡明,侯俭,王旭光,等. 早期糖尿病视网膜病变与全身因素关系的探讨[J]. 中华眼底病杂志,1995,11(2): 83.