留置腰大池引流管患者非计划性脱管原因分析及对策

钟弋云 吴赛芬 邓洁英

广州江门市新会区人民医院脑一区 江门 529100

Hutter、耿尚勇等［1－2］指出，不论是外伤引起的还是自发性的SAH，其随之发生的脑血管痉挛等一系列的继发性改变，是病人致残的重要原因。腰大池引流术是治疗SAH的方法之一，是指从腰蛛网膜下腔置管引流脑脊液术。由于穿刺点为L3～L4、L4～L5之间的椎间盘，引流管较难固定，加上大部分患者在留置引流管过程中欠合作，较易出现非计划性脱管（以下简称为UEX），UEX是管道护理管理中的一个严重并发症，可使病情恶化甚至死亡［3］。我科自2006－01～2009－10共进行腰大池置管引流术200例，其中出现非计划性脱管18例（占9％），笔者对脱管原因进行分析，并提出针对性防范措施，现报告如下。

1 一般资料

18例中男13例，女5例，年龄15～78岁；GCS评分6～8分4例，9～11分8例，12～14分6例；其中患者烦躁至腰部固定胶布松脱导致的脱管6例；患者自行拔出管道5例；腰部穿刺口渗液导致管道胶布松脱引致的脱管4例；搬动患者时牵拉引流管导致脱管2例；引流管接头处衔接不牢固导致脱管1例。

2 UEX原因分析

2.1 医护方面的因素（1）缺乏有效的护患沟通和知识宣教，患者及家属未掌握管道的护理知识；（2）肢体约束无效；（3）未及时或维持使用镇静剂；（4）医疗护理操作中的疏忽；（5）护士的知识、经验不足，巡视不足。

2.2 患者方面的因素（1）疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因；（2）患者意识状况 ；（3）知识缺乏。

2.3 管道方面及管道管理方面的因素（1）引流管管径细小，而且不是一个整体，需要连接；（2）引流管固定不牢。

3 对策

3.1 进行有效沟通5例自行拔管患者中有3例患者在拔管后解释说“不知道那是什么所以撕开。”因而，我们的沟通必须注意其有效性。护理人员在治疗护理过程中对待患者要细心、耐心，经常和患者说话，满足患者舒适、大小便的需要，解决患者头痛、腰痛、腰部酸软、粘贴胶布处皮肤发痒等不适，保持患者的平和心态，消除恐惧心理，使患者情绪稳定放松，积极配合治疗。对清醒患者多次向其解释引流管的目的、作用及自行拔管的危险性，讲明引流的意义，随时让患者了解治疗进展，告知患者拔管的时机，消除患者紧张恐惧的心理以取得配合。同时，还应注意向患者家属做必要的解释工作，以取得他们的理解、支持与配合治疗。

3.2 有效固定引流管细管与粗管的连接必须紧密牢固，置管后在腰部穿刺口缝合一针加以固定后，再将导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁，这样既可防止引流管打折，又方便患者翻身［4］。穿刺口先后使用纱块及10×12 cm23 M医用敷料帖固定，为减少因摩擦而导致的脱管，再用弹性胶布沿T7～S1，双侧腰部作一十字固定，交接班及更换体位时应检查穿刺口有无渗液，固定胶布有无松脱。有上述情况及时报告医生更换，并妥善固定。

3.3 按医嘱及时使用镇静剂对于躁动的患者，遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂，以减轻患者的不适感，减少患者的烦躁，减少UEX的发生，利于治疗。

3.4 及时有效的肢体约束应用适当有效的约束可以阻止UEX的发生。护士应在充分评估患者合作程度的基础上，对神志模糊、躁动、记忆力减退、解释无效、有拔管倾向者给予肢体约束并应用《约束护理单》。约束前护士应详细向患者和家属解释约束的目的，对清醒的患者切忌在不解释的情况下强硬约束，增加患者的反叛心理。使用手套式约束带，要注意松紧适宜，防止过紧使皮肤发红、发紫，也要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触及导管，必要时和（或）使用胸部约束带。对术后非常合作的患者，可以考虑解除约束，减少患者的不适，但必须注意解释、观察和评估：解释管道的重要性以及如何避免脱管；观察患者在解除约束后对管道的反应及配合程度；评估患者是否有再次约束的必要。

3.5 理顺流程，规范护理操作程序，加强培训及指导因引流管细长，术后用颜色鲜艳的标识贴纸标记管道，以提醒各人员的注意。在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止因牵拉而导致引流管脱出、断裂或接口处分离；保持床单位平整无屑，避免硬物对细管的切割。操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，搬运患者过程中派熟悉情况的人看护管道。对护理人员进行专业培训，培训内容包括护士对UEX的认知，患者情况的评估技巧，UEX的相关护理对策。提高护士责任心，加强护理质控管理，班班交接床边认真细看，组长或护长进行有针对性的二、三级查房并作相应指导。实行责、权、利结合。把UEX的发生作为护理缺陷，纳入质控范围，每月召开护士会，共同讨论发生UEX的原因并商讨对策，最后制定出措施，从而降低UEX的发生。

3.6 UEX的处理腰大池引流管置入长度为10～15 cm，当发现引流管部分脱出时，应立即保护穿刺口及引流管局部避免受进一步污染、退出，同时通知医生作进一步决定及处理；如引流管已完全脱出，应重新消毒穿刺口并缝合，用敷料覆盖，注意观察有无出现渗液，并要检查脱出管道的完整性。

4 体会

腰大池脑脊液外引流是一种新型的治疗方法，是颅脑损伤后控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生［5］。因此，作为神经外科护士，责任心要强，在护理留置腰大池引流管患者的过程中应尽可能避免UEX的发生，重视与患者进行有效沟通，适时对高危人群连续使用镇静剂，安全有效的肢体约束及规范的技术操作等措施，从根本上杜绝了此方面原因导致UEX的发生，从而使UEX发生率降到最低限度，以保证医疗质量，也避免了住院时间以及医疗费用的增加。

［1］Hutter BO，Kreitschmann－Andermahr I，Gilsbach JM.Healthrelated quality of life after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：impacts of bleeding severity，computerized tomography findings，surgery，vasospasm and neurological grade［J］.J Neurosurg，2001，94（2）：241－251.

［2］耿尚勇，李秀娥，李锐铭.脑脊液置换加控制性腰大池引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血疗效观察［J］.中国现代医药杂志，2009，11（10）：87.

［3］方力争，周畔，方强，等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析［J］.护士进修杂志，2003，18（5）：404－406.

［4］方军康，蒋永进，杜朝亮，等.腰大池置管引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的作用［J］.脑血管病防治，2009，9（4）：305.

［5］江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：289－297.