血管内支架植入术治疗颈、椎动脉狭窄的效果及并发症

关健伟 李 钢 曹黎明 蔡晓斌 王辉兰

深圳市罗湖区人民医院神经内科 深圳 518001

颈动脉和椎动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要病因，流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，在80岁以上人群中发病率为10％，而椎动脉狭窄是椎基底动脉供血不足患者的常见病因，颈内动脉和椎动脉狭窄患者年卒中发生率分别为7.6％和7.8％［1］。对有症状的颈内动脉狭窄或椎基底动脉狭窄使用支架植入治疗，创伤小、疗效好，对于无症状的颈、椎动脉狭窄使用支架植入术治疗，能有效预防脑梗死的发生，近年来支架植入术在国内、外得到迅速发展，逐渐成为新兴的研究和应用热点。

1 首先介绍颈动脉狭窄用血管支架植入治疗的效果

从循证医学的角度来看，颈动脉支架植入术已成为代替经典的颈动脉内膜剥离术治疗颈动脉狭窄的有效方法［2］。高励等［3］的对照研究显示：41例脑动脉狭窄患者行血管内支架成形术，随访期内病死率为2.4％（1/41）；术后仍有部分临床症状和体征13例，再狭窄率为10％，51例未行支架治疗，随访期内缺血性卒中发生率为7.8％（4/51），病死率为5.9％，血管狭窄加重率为43.5％，可见支架植入比内科治疗能有效减轻血管狭窄程度进而减少患者以后脑梗死发生率。

血管支架形成术也能有效减轻椎动脉狭窄和减少后循环脑梗死。戚跃勇等［4］用血管内支架治疗37例椎动脉狭窄患者，即刻 DSA显示狭窄程度由术前的78.7％（64～100％）下降到约32.4％（0％～58％）。2例患者在支架植入过程中出现TIA，随访6个月，无1例再发生TIA或脑梗死。王峰等［5］对11例症状性椎动脉狭窄的患者行支架成形术治疗，术后见狭窄程度明显改善，＜20％，随访6个月，均无脑缺血发作及再狭窄发生。孙剑涛等［6］分析支架成形术治疗67例症状性椎动脉起始段狭窄患者。血管的狭窄率从74.5％（50％～99％）下降到4.8％（0～20％），27例的血管管径恢复正常，术后症状消失，无神经功能缺损。对18例术后6个月造影复查，有2例出现再狭窄。

是明启等［7］对20例椎基底动脉狭窄患者行支架成形术，狭窄从术前的75％～99％下降到术后的0％～10％。随访6～36个月均未再次发生脑卒中或TIA。可见支架形成术减轻血管狭窄程度是效果十分明显，国内外多数报道显示短期随访支架成形术治疗颈动脉和椎动脉狭窄是安全、有效的，但长期大样本的介入造影随访结果报道尚不多见。

2 支架植入治疗颈动脉或椎动脉狭窄的并发症

支架植入治疗颈动脉或椎动脉狭窄的手术方法和技术相同，只是手术部位不同，因此有许多共同的并发症，如术后出现高灌注综合征、血压下降、心动过缓、皮下血肿等，所以以下联合起来论述支架形成术的并发症发生情况。

2.1 动脉窦反应其定义为皮腔内血管成形术和支架植人术（PTAS）过程中心脏停搏≥3s和（或）血压过低（收缩压≤90 mm Hg）。其容易发生在颈动脉分叉部位球囊扩张过程中，主要是由于刺激了颈动脉压力感受器所致。杜玲等［8］报道：65例患者中51例（78.46％）发生低血压，发生在扩张或支架植入时46例，术后5例；其中血压下降持续时间＜30 min 26例，4 h 17例，24 h 6例，1周2例；血压＜90/60 mm－Hg 24例，收缩压下降＞40 mm Hg 27例，仅1例患者术后6 h出现血压升高（脑水肿所致）。低血压是颈动脉支架植入术的常见并发症，及时发现和恰当地处理十分重要。对发生的心血管事件进行积极、果断、迅速的处理，一般均会好转［9］。

2.2 术后高灌注综合征颈动脉狭窄脑过度灌注综合征发生率为0.3％～5％［10］。其多数在重建术后短时间内发生，亦可发生在血管重建术后3周内。常表现意识模糊、头痛、恶心、血压增高等。高灌注综合征与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关。常见于高度狭窄血管术后即刻发生，所以在术中和术后短期内要保持相对较低的血压，为避免加重该综合征，维持收缩压于120～140 mm Hg并维持24～48 h，避免对近期脑梗死患者行颈动脉狭窄CAS术［11］，若发生时可给予降颅压和降血压对症处理。

2.3 穿刺部位皮下血肿表现为术后6 h拔除鞘管时在穿刺部位附近出现圆形青紫色肿胀，边界清楚，固定，直径3～5 cm，为股动脉穿刺处出血，局部血肿形成。其发生的主要原因：（1）穿刺插管操作过程不顺利致重复穿刺；（2）术后压迫穿刺处手法不恰当；（3）术后患者肢体未有效制动，此点主要在于预防，发生后给予局部热敷、理疗待其血肿逐渐吸收。

2.4 短暂性脑缺血发作术中可有血管壁上粥样硬化的脂质斑块或新形成在导丝上的小血栓随血流栓塞远处血管分支或中术和手术后可有血管的痉挛、一过性栓塞引起TIA，可表现：共济失调、猝然倒、言语不清、一过性黑曚等。Higashida等［12］报道8.8％的椎动脉狭窄经皮血管成形术后患者有过TIA。Franke J等［13］给予185例颈动脉狭窄患者实施支架植入治疗，结果11例（5.9％）是 TIA，2例（1.1％）是严重卒中，3例（1.6％）是小卒中，1例（0.5％）出现同侧视物黑曚，没有患者死亡，也没有心机梗死发生。

2.5 缺血性脑卒中Wholey等［14］统计3 129例颈动脉支架治疗的患者，术后小卒中的发生率为2.49％，大卒中为0.96％。考虑原因是：（1）存在新鲜或部分溶解的腔内血栓。（2）支架可激活血小板，从而增加血栓形成风险。（3）动脉硬化斑块崩解脱落可导致缺血性脑卒中。但有时血管内支架植入治疗脑卒中时覆盖狭窄部位附近的分支血管，支架植入导致的分支血管狭窄或闭塞，从而引起脑梗死［15］，这也是造成缺血性脑梗死原因之一。选用保护伞及治疗前用阿司匹林和噻氯匹啶预防可降低脑栓塞的危险。支架在腔内形成光滑内膜层需要14～28 d，因此支架术后必须应用抗血小板药1个月，建议应用噻氯匹啶或氯吡格雷加阿司匹林降低卒中的发生。手术中或后发生血管栓塞，多数是小的微栓子脱落导致，表现为言语障碍、对侧肢体无力。术中发生的患者立即行血管造影，发现远端血管闭塞，立即给予尿激酶或r－tPA缓慢注射后复查血管造影，注射尼莫通缓解血管痉挛，可能有助于减少该并发症。

2.6 血管再狭窄这是远期主要并发症，Willfort－Ehringer等［16］观察了279例颈动脉狭窄支架植入再狭窄情况，发现9例（3.0％）出现颈动脉再狭窄，均发生在手术12个月后。Bonati LH等［17］估计血管内支架治疗组的5 a再狭窄发生率是30.7％。支架内再狭窄的完全机制还不很清楚，比较一致的结论是认为再狭窄主要由组织增生引起。具体机制：首先植入支架后的数分钟内血小板在支架表面聚集和被激活，分泌出大量各种细胞因子导致血栓形成，在接下来的数日到数周内，大量的白细胞将在血管损伤部位聚集，然后分泌出细胞因子；第三个阶段就是炎性反应，这个过程可能持续数月，此过程中血管壁将重新组织，平滑肌细胞大量向损伤部位迁移发生增殖反应，导致新生内膜的大量增生，由于新生内膜的形成从而引起支架内再狭窄。

2.7 动脉夹层有报道［18］l例椎基底动脉狭窄的支架成形术后发生医源性动脉夹层，引起颅内椎动脉破裂。Mlaek等［19］报道l例支架成形术后并发影响血流的动脉夹层，并被二次支架成形术成功治疗。为预防动脉夹层，扩张支架要适度，扩张速度不能太快；在支架成形后要仔细检查，若发现夹层形成，应立即予支架治疗。

一个系统综述显示，血管支架植入治疗的发生并发症的风险主要与年龄、高血压和冠心病有关，而与性别和存在对侧颈动脉闭塞无关，并且有症状的患者比无症状狭窄患者给支架植入治疗发生并发症要多2倍［20］。还有研究认为吸烟也是介入治疗并发症多的独立危险因素，吸烟患者和糖尿病患者更容易出现动脉粥样硬化，在介入治疗过程中容易发生动脉粥样斑块脱落，出现卒中等并发症。所以对于实施血管支架治疗的患者术前要严格评估其风险。

总而言之，血管支架植入治疗有症状的颈、椎动脉动脉狭窄创伤小、疗效好，对于无症状患者也能有效预防脑梗死或TIA发生，手术并发症发生率低，适应目前微创治疗脑血管病的趋势，还是广阔的发展前景。

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