糖尿病肾病的早期诊断与预防

黄昭华，曹 壮，史耀勋

（1.吉林省中医药科学院检验科，吉林长春 130021；2.吉林省临床检验中心，吉林长春 130021；3.吉林省中医药科学院肾病科，吉林长春 130021）

糖尿病（DM）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，是严重危害人类健康的疾病之一。随着我国社会经济的持续发展，人民生活水平的迅速提高，DM的发病率也在不断上升。糖尿病肾病（DN）是DM晚期重要的微血管并发症，在1型和2型糖尿病中发病率分别为30%～40%与15%～20%[1]。根据病变的演变过程，DN共分为5期，Ⅰ期为肾小球高滤过期，Ⅱ期为“寂静”期，Ⅲ期持续性微量清蛋白尿期，Ⅳ期为临床蛋白尿期，Ⅴ期肾功能衰竭期。早期DN包括Ⅰ～Ⅲ期，而Ⅳ期和Ⅴ期为中期和晚期，若进入这两期则治疗困难，难以阻断病程的发展，愈后较差。因此，若能早期诊断DN，并采取积极有效的预防性治疗，对阻止糖尿病肾病的发展有重要意义。

1 DN的发病机制

糖尿病肾病的发病机制十分复杂，包括了众多因素的参与，起始于糖代谢障碍所致的血糖过高，在一定遗传背景及一些相关获得性危险因子的参与下，通过启动许多细胞因子的网络，最终造成肾脏损害[2]。参与DN发病的主要因素包括：遗传因素、高血糖、高血压、肾脏血流动力学异常和血管活性物质代谢异常等。其中血糖过高引起代谢改变为影响DN发生的关键，而肾小球滤过率（GFR）上升和肾小球高灌注、高滤过对于肾脏病变的进展有重大影响。高滤过可损害肾小球毛细血管内皮细胞，滤过膜通透性增加，血浆大分子物质渗出系膜区增加，并可导致肾小球毛细血管基底膜增厚，同时刺激系膜区系膜细胞基质产生增加，最终促进肾小球硬化。

2 DN的早期诊断

近几年来对DN的早期诊断研究方面取得了较大进展，为DN的早期诊断提供了可靠依据。下面主要介绍微量清蛋白尿（MAU）、β2-微球蛋白（β2-MG）和尿视黄醇结合蛋白（RBP）。

2.1 MAU

尿中清蛋白在30～300 mg/24 h（尿清蛋白排泄率UAER：20～200 μg/min）范围时为MAU。由于每日UAER可有显著差异，因此在3～6个月内行3次检查，至少2次升高方可诊断为MAU[3]；测量UAER时最好收集24 h尿液，24 h尿液能代表白天正常活动及夜间休息时的平均每分钟尿清蛋白排泄量，不受日常生活的液体摄入量的影响，并除外尿清蛋白排出增加的其他因素，如尿路感染、血压升高、妊娠、血糖控制不良、发热、剧烈运动等的影响。MAU的出现不仅表明已有早期的肾脏损害，又能反映DM患者微血管和大血管病变的广泛性，因此MAU的检测已被公认为DN早期的检查指标。

2.2 β2-MG

一种小分子蛋白，分子量为11 800，人体内β2-MG浓度相当稳定，容易通过肾小球滤膜，但99%由近曲小管以胞饮的形式摄取吸收，并被溶酶体酶降解，只有少量由尿排到体外[4]。GFR降低时β2-MG排泄减少，血中浓度相应地增加，因此测定血β2-MG能较好地反映DN早期的肾脏变化。糖尿病患者血清β2-MG明显增高，与血肌酐的增高程度相关[5]。测量β2-MG时应注意尿pH、发热、口服某些药物的影响。

2.3 RBP

分子量为21 000，是一种低分子蛋白，主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞[6]。RBP在肾小球滤过经肾近曲小管吸收并在血循环中分解。正常情况下，RBP在酸性尿中和不同温度中均很稳定，不易分解，亦不受血压干扰，正常状态下排量甚微，约100 μg/24 h，但近曲小管受损时，其尿排量明显增加。故RBP尿排量增多可作为肾近曲小管损伤的指标。一项研究发现，1型糖尿病的RBP尿排泄量明显增加，且随着UAER增加RBP排泄量亦增加，而且在持续性MAU出现以前RBP排泄量已明显增加，故有学者认为，RBP尿排泄量可能是较MAU更敏感的早期DN诊断指标[1]。

3 DN的预防

3.1 调整生活习惯

吸烟是DM患者发生DN的危险因素之一，故必须戒烟；对于肥胖患者应限制能量摄入量，但应有足够的维生素，重视体育锻炼，进行有氧运动；适当限制蛋白摄入量（每天0.6～0.8 g/kg），以减轻肾脏负担，降低尿微量清蛋白排出。

3.2 降血糖、降血压、降血脂

MAU的发生是长期血糖控制不良的结果，由于高血糖是DN发病的始发因素，故长期严格的控制血糖可防止或延缓DN的发生和发展，其具体措施包括限制高糖饮食，体育锻炼、使用口服降糖药及使用胰岛素等。DN时降压治疗可使蛋白尿随着血压的下降而减少，GFR的下降速度变慢，减轻肾脏负担。对于18岁以上非妊娠的DM患者，血压控制目标应＜130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 DN 常并发脂质代谢紊乱，高脂血症可致动脉粥样硬化和肾小球硬化发生率增高，故对于高脂血症者应给予降脂治疗，理想的血脂控制目标为胆固醇＜5.2 mmol/L、 三酰甘油＜1.5 mmol/L、HDL-胆固醇＞1.1 mmol/L。

3.3 中药

大量的临床研究结果表明，中药在降低MAU、治疗DN并发症和拮抗西药副作用方面有着明显的优势，其机制可能与抑制糖基化终末产物形成、抗氧化、清除自由基、抑制醛糖还原酶活性、抑制血小板凝集、扩张血管、改善微循环、降低全血黏度、减慢或逆转肾小球毛细血管基底膜的增厚有关。因此，早期适当的应用中药治疗本病，可阻止或延缓DN的进一步发展。

[1]李保春,王林辉,梅小斌.糖尿病性肾病[M].上海:第二军医大学出版社,2005:55-60.

[2]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:1414.

[3]董向让,金仲品.糖尿病肾病早期诊断的研究进展[J].中国基层医药,2005,12(3):356.

[4]何宗明,李士兰,宋开通.糖尿病肾病的早期诊断及防治研究[J].医学综述,2004,10(6):383.

[5]乔玉峰,庞东梓,张志利,等.糖尿病肾病早期诊断指标研究进展[J].国外医学:泌尿系统分册,2005,25(5):671.

[6]刘云涛.糖尿病肾病的早期诊断及药物治疗[J].现代医药卫生,2005,21(24):3402.