人工气道对重型颅脑外伤患者的影响与护理

郭玉芳，林 文

（广东省佛山市南海区小塘医院，广东佛山 528222)

重型颅脑外伤患者因呼吸中枢抑制、咳嗽反射消失或减弱、合并颅底骨折致出血、脑脊液漏等原因，常需建立人工气道。人工气道建立是重型颅脑损伤患者的抢救措施之一。重度颅脑损伤患者术后多处于昏迷状态，建立人工气道也可便于呼吸管理。人工气道的建立在保持气道通畅、消除呼吸道分泌物、保证充分供氧、纠正二氧化碳蓄积等方面发挥重要的作用。因此，及时建立人工气道，做好人工气道的护理，保护呼吸道通畅是抢救重型颅脑损伤成功的关键，笔者于2006年3月～2009年6月对44例重型颅脑外伤患者建立人工气道并进行护理干预，观察人工气道对重型颅脑外伤患者的影响，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者为2006年3月～2009年6月我院脑外科收治的重型颅脑外伤患者，共44例。其中，男27例，女17例，年龄16～79岁，平均47.5岁。病例均经CT检查，脑挫裂伤并颅内血肿17例，原发性脑干损伤4例，广泛脑挫裂伤10例，硬膜外血肿2例，硬膜下血肿11例。所有患者GCS评分均＜8分。

1.2 人工气道的方法

气管插管25例，其中，11例在插管后7 d行气管切开；气管切开19例。

1.3 护理

1.3.1 气管插管护理

1.3.1.1 气管插管固定：防止由于体位改变、移动牵拉或固定的胶布松动等原因造成气管导管滑出或扭曲。气管插管患者需要用“Z”字型胶布固定，上面一半缠绕导管，下面一半粘牢唇部，保证粘贴牢固。若有血渍汗液、口腔分泌物污染胶布时，及时更换以确保胶布的黏性。测量在牙外的气管插管的长度，以便作为观察插管有无移位的基础刻度。听诊双肺呼吸音有无变化。

1.3.1.2 吸痰：吸痰指征听诊时出现痰鸣音，气道压力增高，血氧饱和度下降，患者出现咳嗽、发绀等作为吸痰指征[1]。吸痰能有效地清除呼吸道的分泌物，保持气道通畅，但频繁吸痰容易损伤呼吸道黏膜，易引起患者缺氧、感染等。因此吸痰次数以按需吸引为原则，要掌握正确的吸痰方法和技巧。吸痰时应特别注意选择合适的吸痰管，其外径不超过套管的1/2，每次吸痰时间＜15 s，吸痰前后分别给予高浓度氧1～2 min。对痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化后再吸痰。痰液吸净的判断：痰鸣音消失，呼吸机正常工作，无气道高压报警，呼出潮气量增加，SpO2上升，是吸痰彻底和方法正确的客观指标[2]。

1.3.1.3 气道湿化：正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入的空气有加温和湿化作用，人工气道建立后，这个作用被破坏，易引起呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂，导致气道出血和感染机会增加甚至引起肺不张等严重并发症[3]。气道的湿化对吸入气体的湿化可以避免痰痂形成，保护支气管黏膜稀释痰液，有利于痰液引流及控制呼吸道炎症。其湿化方法，①持续气道湿化：采用呼吸机湿化器湿化或气管内滴注蒸馏水：②雾化吸入法：雾化吸入对气道进行湿化。为避免湿化过度，可考虑交替使用湿化和雾化治疗。注意湿化量的调节，具体用量应根据临床状况而定，痰液黏稠度和引流是否通畅是衡量湿化是否适当的可靠指标。如分泌物稀薄能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块咯出，提示湿化满意，如痰液过于稀薄且咳嗽频繁，需要经常吸引排痰，提示湿化过度，应适当减少湿化量[4]。

1.3.1.4 经口腔气管导管插管一般保留不超过3 d，如需延长插管时间，可改为经鼻插管或者气管切开。长期插管压迫喉头，可造成喉头水肿与损伤，同时管腔内外口会被痰液堵塞而使患者呼吸困难甚至骤停。这时要密切关注患者的呼吸变化，必要时行气管切开。

1.3.2 气管切开护理

1.3.2.1 在气管切开护理过程中严格无菌观念和无菌技术操作。操作前后注意洗手或用快速手消毒液擦手，专人专用气管切开护理盘，及时更换气管切口处敷料。

1.3.2.2 选择合适的套管，固定导管的纱布带要松紧适当，以能容纳1个手指为度。若使用金属带套管导管，其内套管取出消毒 2～3次/d。

1.3.2.3 气管切开患者易引起器官黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂。因此气道必须充分湿化。过程与气管插管气道湿化相似。

1.3.2.4 吸痰后，用单层湿化无菌纱布覆盖气管套管处，以保持呼吸道湿润，选用一次性吸痰管，带无菌手套进行吸痰，先吸净气管插管内分泌物，再吸口鼻腔分泌物。定期做痰液细菌培养，用敏感的抗生素静脉滴注和雾化吸入。

1.3.2.5 防止感染：严格执行消毒管理制度和无菌技术操作。注意患者的切口、痰液的性质、颜色和量，通常以75%酒精行切口消毒，用庆大霉素液浸透纱布，以不滴水为宜，敷于切口周围，预防切口感染并减少切口细菌下行引起下呼吸道感染[5]。另外切口处需要留取痰液培养作药敏试验，合理使用抗生素，防止耐药菌株和真菌感染。

1.3.3 一般护理

1.3.3.1 病房环境：保持空气流通，每天定时开窗，尤其使用空调时，保持适宜的室内温、湿度。室温18～20℃，湿度60%～70%。每日进行空气紫外线消毒及消毒剂喷雾消毒。

1.3.3.2 口腔护理：加强气管切开术后的口腔护理，对提高抢救成功率，减少并发症极为重要。保持口腔清洁，可减少口腔内细菌的寄生和繁殖，预防细菌下移引起下呼吸道感染。

1.3.3.3 加强营养：尽早鼻饲高维生素、高蛋白质、高热量、易消化的流质饮食，维持机体的正氮平衡。肠内营养液需从小剂量和低浓度开始，逐渐增加到全容量和全浓度，可选用米汤、牛奶、菜汁、鸡汤等。

2 结果

建立人工气道并进行护理干预后，6例患者因颅脑损伤过重死亡；35例拔除气管套管，占79.55%；3例发生肺部感染，占6.82%。所有患者GCS评分均＞9分，平均分为12.8分。

3 讨论

重型颅脑损伤患者容易引起呼吸道梗塞导致窒息死亡。建立人工气道，保持呼吸道通畅,维持有效通气和充分的气体交换，争取救治时间，是抢救重型颅脑损伤患者最关键的一步。人工气道的建立能降低颅内压，消除脑水肿，而且能改善脑组织缺血缺氧，加速觉醒反应和神经功能的恢复。其疗效确切，具有见效快、治愈率高、可缩短病程、促进患者康复、减少后遗症的发生等优点，为重型颅脑损伤患者的救治提供了有效的治疗途径[6]，为各项治疗顺利实施提供了保障。但是人工气道的建立，破坏了呼吸道原有的正常结构，使上呼吸道的部分正常生理功能丧失，抵御力下降，同时可产生一系列的并发症，严重威胁患者的生命。所以对人工气道进行护理干预时要采取有效措施，特别要重视气管固定、吸痰、气道湿化、防止感染等护理过程。结合其他护理措施精心护理，减少并发症，为患者的下一步治疗和康复打下坚实的基础。从本组的结果可以看出：所有患者GCS评分均＞9分，平均分为12.8分。仅6例患者因颅脑损伤过重死亡，3例发生肺部感染，说明对重型颅脑损伤患者尽快建立人工气道并进行护理干预是保证抢救成功的重要措施。

[1]薛富善.现代呼吸道管理学[M].郑州:郑州大学出版社,2002:1201-1205.

[2]吴卸仙.重型颅脑外伤患者人工气道的护理干预[J].现代中西医结合杂志,2008,17(21):3379-3380.

[3]漳渭方.急重症监护学[M].杭州:浙江大学出版社,2004:224.

[4]潘亚菊.气管切开后两种湿化方法的实验比较[J].中华护理杂志,1995,30(3):162.

[5]陈吟卿.呼吸机抢救衰竭患者的临床护理[J].护士进修杂志,2000,15(9):712-713.

[6]金秀明,曹英.46例重型颅脑外伤气管切开患者的气道护理[J].全科护理,2009,7(3):759-760.