电子病历系统存在的问题和解决方法

胡恺君

（江苏省无锡市第二人民医院,江苏 无锡 214002）

电子病历系统存在的问题和解决方法

胡恺君

（江苏省无锡市第二人民医院,江苏 无锡 214002）

电子病历是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等优点,是临床、教学、科研的重要资料来源[1]。同时,因电子病历多使用模版,可复制粘贴,且在病人出院前可以任意修改,所以我院在应用过程中暴露出一些病历质量缺陷,若不重视并加以控制,必然成为医疗纠纷的隐患。

1 常见病历质量缺陷

1.1 患者基本情况和病史采集不完整:有的病历对患者职业和病前经历的记录不重视,患者的职业有时候对于疾病病因的确定起到关键作用,如白血病的病人,疾病的发生常与其工作环境密切相关。

1.2 病程记录过多复制粘贴:临床医师过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能,不能客观、真实地记录患者的病情变化。同一病种的疾病,常使用同一个模版,或者粘贴他人类似病历来修改,结果导致相同疾病病历内容千篇一律和雷同,失去了病历的个例特征[2]。

1.3 三级查房记录雷同:主治医师查房记录和主任查房记录有时使用同一模版,除诊断分析和处理稍不同外,其他内容过于相似,有的甚至是首次病程记录的复制翻版。

1.4 病历内容不完整:外科医生为节约时间,首次病程记录常不写鉴别诊断,有时候连拟诊分析也不写,仅有疾病的初步诊断,有的医生交接班后不写交接班记录;有的病历无阶段小结。

1.5 病历质量不高:电子病历模式化、规范化可以弥补病历内容不完整的不足,但只是限于病历的框架无缺失,具体内容上却质量不高。电子病历带来方便快捷的同时常出现快中出错的现象,有的病历常出现多字、漏字、错字,或语言表达不清楚。

1.6 病程记录不及时或超前完成:上级带教医师审修病历不及时,部分医生未严格按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病程记录,二级护理的病人每4～5天写1次,严重的近半个月无病程记录,有的一级护理的病人3～5天无病程记录。

2 质量缺陷原因分析

2.1 医师的责任心不强:医院电子病历主要由实习生、进修生和住院医师书写,由于复制粘贴方便,一线书写病历的医师过多依赖上级医师审修,不按执业医师标准要求自己,所以对病历质量的责任心不够。

2.2 医师文化素质不高:一线书写病历的医师普遍存在医学“三基”知识理论薄弱,因行医时间短,医疗实践少,部分医师自身文化素质修养不高,导致病历质量低。

2.3 上级医师重视不够:部分主治医师和主任医师因忙于查房、手术或撰写论文,对病历的质量重视不够,只注意一线医师所记录的查房记录或抢救记录等重要内容,对于日常病程记录审修较少,未能对一线医师进行必要的的具体指导。

3 电子病历质量缺陷控制[3]

3.1 加强医师年度培训:在临床医师上岗前进行必要的培训,内容要包括《病历书写基本规范》、岗位责任制、职业道德的教育和《医疗事故处理条例》等相关医疗法规,从上岗前就培养医师的责任心,同时使其熟悉医疗活动的常规操作流程和准则,养成严谨、细致、准确的工作作风[2]。

3.2 发挥质控机构作用:成立科室质控小组,在病历送病案室前自查,发现问题及时修改,避免不合格病历出科。科主任和主治医师定期抽查本科在院病历,及时发现病历缺陷。院质控办对在院病历进行网上实时监控,及时向临床科室反馈病历缺陷;对于出院病历,交相关科主任或资深主任医师审修并对病历质量评分,质控办存档。

3.3 建立奖惩机制:病历质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据质控办审查病历结果,在科室医疗质量总评分上扣分,经管科按照相关规定扣除科室当月部分奖金。每个季度由质控办评选出优秀病历,在医疗质量分析会上表扬,年终给予奖励;对明显缺陷的病历,给予经济处罚。每季度或半年可将优秀病历和缺陷病历选出来,让临床医师互相学习优秀病历的书写优点,并以缺陷病历中的不足之处引以为戒。电子病历作为医疗文书,具有临床、教学、科研的重要价值,是发生医疗纠纷时有利的举证依据;带有缺陷的病历往往为医疗纠纷埋下了隐患,病历不仅能够记录患者的病情变化,其质量的高低更是一个医院医疗水平的反映,抓好病历质量的管理是提高医院医疗技术水平和防范医疗纠纷的重要方法。只有各级部门齐心协力,医院的病历质量才能够不断提高,医院的医疗水平才有保障,医院的发展之路才会走得更加坚实。

[1] 易应萍.浅析制约电子病历的主要问题[J].医学信息,2004, 17（5）:259-260.

[2] 潘溪柳,陈爱娟,许恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志,2006,23（7）:886-887.

[3] 徐国利.“军卫工程”电子病历使用中常见的问题及解决方法[J].医学信息,2001,14（12）:848-849.

R197.323

B学科分类代码330.81

1001-8131（2010）06-0038-02

2010-09-20