肱骨干骨折微创钢板固定与带锁髓内针固定术疗效对比分析

张 隆,李文毅,郑 旺,王树茂,郑淑慧,李西成,李旭明,孙喜龙

肱骨干骨折切开复位钢板固定由于手术创伤较大,发生医源性桡神经麻痹的风险高,而闭合复位髓内针固定不需剥离骨折端骨膜,保护了骨折端血运,手术创伤小,具有良好的生物力学特性。但髓内针固定也有缺点,如顺行髓内针固定对肩袖具有一定损伤,对肩关节功能存在一定影响,逆行髓内针固定有较高的医源性骨折发生率等,使得肱骨干骨折选择髓内针固定还是选择钢板固定仍然存在争议。经皮微创钢板固定是一种崭新的骨折内固定技术,不需暴露骨折断端,不必显露桡神经,手术创伤较小,已在临床取得良好的疗效。但微创钢板固定是否比髓内针固定具有优势,目前尚缺乏疗效对比的文献报道。本研究对 2005年 2月—2008年 12月采用经皮微创钢板固定与带锁髓内针固定的 60例成人新鲜肱骨干骨折患者进行分析,比较肱骨干骨折微创钢板固定与带锁髓内针固定的疗效,以期指导临床选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2005年 2月—2008年 12月我院 60例采用经皮微创钢板固定与带锁髓内针固定的成人新鲜肱骨干骨折患者为研究对象,其中微创钢板组 17例,带锁髓内针组 43例。年龄 20～75岁,平均 (38.10±13.53)岁。受伤原因:车祸伤 39例,摔伤 14例,机器绞伤 3例,坠落伤 2例,重物砸伤 2例。

1.2 手术方法 参考骨折治疗的 AO原则进行骨折闭合复位顺行带锁髓内针固定,参考 Apivatthakakul等[1]报道的方法进行骨折闭合复位经皮微创钢板固定的操作。

1.3 对比指标 对比两组手术时间、术中出血量、并发症发生率、骨折愈合时间、骨折愈合率、Constant-Murley肩关节功能评分。其中 Constant-Murley肩关节评分在最后一次随访时进行评定。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用±s)表示,采用 t检验;计数资料采用χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访时间 微创钢板组 8～36个月,平均 (19.77±6.79)个月,带锁髓内针组 9～42个月,平均 (21.90±8.58)个月,两组比较差异无统计学意义 (t=0.92,P＞0.05)。

2.2 两组一般资料比较 微创钢板组与带锁髓内针组性别构成、年龄及 AO分型[2]比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1)。

2.3 两组间治疗效果比较 微创钢板组的手术时间、术中出血量大于带锁髓内针组,差异有统计学意义 (P＜0.05);两组并发症发生率、骨折愈合时间、骨折愈合率及肩关节功能评分比较,差异无统计学意义 (P＞0.05,见表 2)。

2.4 两组的并发症发生情况 微创钢板组发生并发症 3例 (17.6%),其中桡神经麻痹 1例,肩关节活动度减小 1例,骨折畸形愈合 1例;带锁髓内针组发生并发症 7例 (16.3%),其中肩痛伴肩关节活动度减小 5例,桡神经麻痹 1例,术中医源性骨折 1例。两组均无感染、内植物断裂及骨折不愈合等并发症发生。

3 讨论

带锁髓内针固定属于中央型内固定,比钢板偏心固定承受更小的弯曲应力,不易发生疲劳断裂,而且带锁髓内针固定采用闭合插针技术可以保护骨折处血肿,避免骨膜剥离,对骨折端血运的影响小,具有良好的生物力学优势而被广泛应用。微创钢板固定技术作为一种崭新的骨折内固定技术在临床应用逐渐广泛,它可以不显露骨折端,不剥离骨折端骨膜,符合生物学固定的理念。但由于肱骨干解剖特殊,其周围有较多重要的血管、神经走行,因而对于肱骨干骨折是选择微创钢板固定还是选择髓内针固定尚有争议。

切开复位钢板固定术中需解剖桡神经,损伤桡神经的风险较大,而采用微创钢板固定技术不必显露桡神经,可降低桡神经损伤的风险。安智全等[3]对切开复位钢板内固定与微创钢板固定治疗肱骨干中下段骨折的临床效果进行比较,微创钢板组无医源性桡神经麻痹出现,而切开复位钢板内固定组桡神经麻痹发生率为31.25%。Apivatthakakul等[1]通过尸体研究探讨了前臂完全旋前、旋后时置入钢板与桡神经之间的关系。尸体研究于前臂完全旋后位在上臂远、近端各作一小切口,采用 9孔窄加压钢板 (DCP)通过前入路由皮下隧道插入,在肱骨干远、近端各固定 2枚螺钉,然后切开隧道探查桡神经与钢板之间的关系,未发现桡神经受钢板卡压,桡神经距钢板最近的距离为 2.0～4.9mm(平均 3.2 mm),当前臂旋前时,桡神经接近钢板,距离 0～3mm。研究结果表明,通过前入路应用微创钢板固定技术治疗肱骨干骨折是可行的。为了降低桡神经损伤的风险,在插入钢板的过程中前臂必须维持完全旋后位,而且在远端切口牵拉肱肌外侧半时力量不应过大,以避免邻近的桡神经损伤。

表 1 两组一般资料比较Tab le 1 Comparison of the general data between two groups

表 2 两组间治疗效果的比较Tab le 2 Comparison of the follow-up parameters between two groups

Livani等[4]采用微创钢板固定技术治疗 15例患者,除 1例Ⅲ度开放骨折伴臂丛神经损伤患者外,其余患者平均于术后8～12周骨折愈合,肢体功能恢复良好,无医源性神经损伤并发症。在本组 17例患者中,1例出现桡神经麻痹,考虑可能与术中远端切口向外侧牵拉肱肌力量较大和前臂没有置于完全旋后位有关。

Jiang等[5]应用微创锁定加压钢板固定 21例复杂肱骨干骨折患者,平均随访28.7周,19例 (90.4%)患者骨折平均于 14.3周获得愈合,所有患者获得良好的肘关节功能,美国特种外科医院(HSS)膝关节评分平均为 91.7分,18例 (85.7%)患者获得满意的肩关节功能,Constant评分平均为 83.1分。本研究结果显示,微创钢板组与带锁髓内针组并发症发生率、骨折愈合时间、骨折愈合率及肩关节功能评分两组无明显差异,表明两组的临床疗效相当。但微创钢板组的手术时间、术中出血量明显大于带锁髓内针组,表明肱骨干骨折微创钢板内固定技术手术操作相对复杂,为减少术中出血和缩短手术时间,要求术者要有熟悉的解剖基础和熟练的手术技巧。

1 Apivatthakakul T,A rpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible?A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530-538.

2 Gregory PR.Fractures of the shaft of the humerus.In:Bucholz RW,Heckman JD.Rockwood and Green's Fractures in adults[M].5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins,2001:973-996.

3 安智全,何小健,曾炳芳 .闭合复位微创钢板与切开复位钢板内固定治疗肱骨干中下段骨折的比较研究 [J].中国修复重建外科杂志,2009,23(1):41-44.

4 Livani B,Belangero WD.Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures[J].Injury,2004,35(6):587-595.

5 Jiang R,Luo CF,Zeng BF,et al.Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(7):531-535.