急诊危重病情的识别与判断

张美媛

急诊患者临床表现不典型,病情危重且变化迅速。如何提高急诊 “潜在危重病”的识别能力,是临床急诊医生关注的重要课题。所谓 “潜在危重病”,是指那些表面上看无特定器官衰竭的明显依据,但若不及时进行有效地干预处理,患者有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展为危重病,甚至危及患者生命。在基层医院采用症状导向型结合改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)的方法来评估判断疾病的危重程度可提高对急诊潜在危重病的识别能力。

1 以症状导向型来评估疾病的危重程度

评估患者的危重程度是美国 “急诊医学临床模式”的三大项内容之一。该模式将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级,以利于临床决策与处理。第一组如窒息、休克、昏迷、紫绀,为危重病症;第二组如脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气促、咯血、喉鸣,为危重或重症;而第三组如发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒,为危重、重症或轻症。在第三组症状中及时鉴别是致命性还是轻症至关重要[1-2]。在分析这些患者的病情时,应按照自重到轻的思路,即先排除致命性疾病,亦可称之为“降阶梯思维”[3]。如腹痛,应先排除宫外孕、化脓性胆管炎及其他血管、脏器破裂等疾病;如胸痛,应先排除心肌梗死、主动脉夹层等。同时针对性的收集支持性或排除性的临床信息,以免将致命性疾病漏诊,同时也有力减少了医疗纠纷的发生。应用正反诊断思路,通常运用从资料(病史、体征及实验室检查)到疾病,然后再从疾病回到资料的思路。就是说假如是某种疾病,现有资料是否能完全解释,哪些资料可解释,哪些资料不能解释,对不能解释的问题需要继续检查,以达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面的证据,这样才能做出准确可靠诊断。我院急诊科以症状为导向急诊分诊标准将患者分为三类 (见表 1),在长期临床实践中取得了较好的临床效果。

表 1 急诊分诊标准Table 1 Standards ofemergency triage

表 2 改良早期预警评分标准Tab le 2 Standardsofmodified early warning score

2 MEWS在急诊患者评估中的应用

以 “轻、中、重”评价疾病严重程度的方法较粗糙,不能准确反映疾病严重程度及变化,即使同一个患者,不同医生或护士的判断结果可能有很大出入。危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值,将危重疾病的严重程度进行量化评价。目前广泛应用于临床的是急性生理与慢性健康评分 (APACHE评分)系统。但要获取 APACHE评分全部参数最长需24 h,不能及时对患者进行评估,而且部分参数在基层医院无法获取。MEWS是对患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识等生命体征进行评分 (见表 2)。生命体征正常与否可以判断患者的病情轻重,有些患者来诊时可能症状较轻,生命体征中的一项或几项异常,即出现症征不符合时,提示急诊医生要注意潜在的危险,快速判断病情,找出异常原因,及时有效地救治患者。

MEWS是 20世纪 90年代英国 “风险患者应急小组”为了更好地及时识别“潜在急危重病”患者,尽早进行高效合理的治疗干预而建立的评分方案。该评分的最大特点为对常用的生理指标进行评定并给予相应的分值,根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。我院2009年收集 3 073例患者的临床资料并计算 MEWS,应用入院时患者的 MEWS对患者的危险分层进行评估,能将貌似“轻症”的危重病情反映出来,帮助医生判断患者是简单处理后可以离院,还是应该留院观察,或者必须住院治疗,甚至进入重症监护病房进行监护治疗。我们在临床工作中体会到,MEWS≥5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点。与国外学者研究相符[4-5]。

MEWS能及时筛查出预后不良的患者,对采取预防措施、严密监护、加强治疗及提高抢救成功率有着非常积极的临床意义[6]。MEWS评分仅包含了收缩压、心率、呼吸、体温和意识5项基本生命指标的评分,从患者到急诊科接受检查和病情评估结束,所需要的时间约 10min。在基层医院采用用症状导向型结合改良早期预警评分的方法来评估判断疾病的危重程度可提高对急诊潜在危重病的识别能力。

1 2005 EM Model Review Task Force.The 2003 model of the clinical practice of emergency medicine:the 2005 update[J].Ann Emerg Med,2006,48(1):16-17.

2 楼滨城 .对急诊医学的再认识 [J].世界急危重病医学杂志,2004,1(3):165-167.

3 王佩燕 .独特的急诊临床思维——降阶梯式鉴别诊断 [J].世界急危重病医学杂志,2007,4(3):1828.

4 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a Modified early warning score in medical admissions[J].Quart J Med,2001,94(3):521-526.

5 CeiM,Bartolomei C,MumoliN.In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the modified early warning Score[J].International JournalofClinical Practie,2009,63(4):591-595.

6 刘奕然 .天津市某地区 496例次社区急诊出诊患者分析 [J].中国全科医学,2007,10(10):825.