非脱垂大子宫经阴道切除术120例分析

卢惠琼 甘秀华 付冬梅 黄月婷

广东省博罗县人民医院妇产科（516100）

以往阴式子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）多限于子宫脱垂的患者，近年来国内外非脱垂子宫阴式切除术也日趋成熟，但局限于体积小的子宫。随着技术水平的提高与手术方式的改进，非脱垂的大子宫也能顺利地经阴道切除。广东省博罗县人民医院于2007年2月至2009年2月对120例非脱垂的大子宫施行阴式全宫切除术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年2月至2009年2月广东省博罗县人民医院妇科收治因良性病变导致子宫增大行TVH患者120例，均符合以下条件：①有全子宫切除术手术指征；②子宫增大如孕8～15周，活动，估计无严重粘连；③无恶性生殖道肿瘤；④有经阴道足月分娩史。同期选取136例经腹全子宫切除术患者为对照组。两组患者年龄、孕产史、手术史、病理（术后）、子宫大小差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 TVH组

连续硬膜外或腰硬联合麻醉，定位膀胱与宫颈附着之最低点，向宫颈四周注射适量1∶20000肾上腺素盐水或盐水（血压高者），做水垫以利于掌握阴道黏膜切开深度和减少出血。在膀胱沟下约0.3cm处环切阴道壁，深达宫颈筋膜，分别推开膀胱、直肠达膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，先处理子宫主韧带、骶韧带，牵引宫颈子宫位置下降后再剪开前后反折腹膜，进入腹腔。贴宫颈依次分别钳夹、切断、缝扎膀胱宫颈韧带、子宫动静脉；方法与一般TVH相同。然后根据子宫大小及（腺）肌瘤大小位置等情况采用以下方法减小子宫体积：子宫挖核（削皮瘦身法），子宫劈开，子宫碎解，子宫肌瘤剔除，或两种方法结合使用。子宫体积缩小后牵引翻出阴道口外，直视下钳夹，切断，逢扎双侧附件及圆韧带，检查附件如需作附件切除者则钳夹、切断、缝扎骨盆漏斗韧带；附件囊肿可行剥除术。断端检查无出血后，用可吸收线将前后腹膜、主韧带、骶韧带及阴道残端一起缝扎，采用连续扣锁缝合加褥式缝合法，保持阴道残端切口光滑，减少肉芽形成。

1.2.2 TAH组

连续硬膜外或腰硬联合麻醉，按常规术式施术[1]。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0统计软件进行处理，行方差分析。所得数据计量资料以±s表示，全部数据行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术成功率

阴式手术成功118例，成功率98.33%，其中1例因子宫较大处理两侧子宫血管困难，1例因子宫附件粘连，此2例均中转经腹手术；TVH组膀胱损伤1例，术中发现及时修补，术后恢复良好。损伤原因为子宫前壁粘连较重，发生率为0.008%。改开腹手术及副损伤的病例均在手术开展初期发生。对照组手术成功率100%，无副损伤病例。

表1 两组病例一般资料的比较（n）

表2 两组病例术中、术后情况比较

2.2 两组术式的术中、术后情况比较见表2。TVH组及TAH组的手术时间、术中出血量差异无统计学意义，P＞0.05；TVH组术后肠功能恢复时间、术后住院时间、术后镇痛率均显著少于TAH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。TVH组阴道残端息肉发生率明显高于TAH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

TVH以其最捷径、耗费最低的优势成为妇科手术中备受青睐的一种微创手术方式。以往仅局限于脱垂子宫和非脱垂的小子宫，大子宫及有腹部手术史均被列为手术禁忌证。近年来，随着技术水平的提高及手术方式的改进，非脱垂的大子宫经阴道切除术越来越趋向成熟发展，手术适应证明显放宽[3]。谢庆煌等[4]报道经阴道切除大子宫质量达1680g。本研究结果显示，TVH组术中出血量、手术时间与TAH组无明显差异，但术后肠功能恢复时间、术后住院时间，疼痛程度均低于对照组，体现了手术优势。

阴式手术的安全性有赖于手术适应证及手术技能的掌握。严格掌握手术适应证是保证手术安全的重要因素，如盆腔严重粘连及不能排除子宫恶性肿瘤者不宜选择阴式手术。术前应慎重评估每例患者经阴道切除子宫的可行性，检查有子宫能在多个平面活动、阴道壁较松弛、子宫与盆壁之间有适当空隙、宫颈凸向阴道有一定长度等征象者有利于TVH顺利完成；如麻醉下宫颈牵拉不能达到坐骨棘水平以下，手术有一定困难；术中进入后穹隆切口后进一步了解有无粘连或其他病变，确定是否可能继续经阴道手术[2]。如发现手术困难应有能力马上中转开腹，以保证手术的安全性。术中注意点：①患者应取正确的膀胱截石位以利于暴露术野，避免损伤邻近器官；②正确选择宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口，充分上推膀胱与直肠，避免损伤；③尽可能贴子宫向上分次钳夹、断离两侧宫旁组织及血管，缝扎一定要牢靠；④减小子宫体积的方法必须在足够的直视下进行，以保证分离保留在子宫浆膜层以内，不至于损伤有可能粘连的肠曲[2]。

非脱垂大子宫经阴道切除术具有手术创伤小、术中出血少、对腹腔脏器干扰小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕等优点，且不需要昂贵复杂的仪器设备，医疗费用低，充分体现了微创的观念。只要正确掌握手术适应证和手术技能，此手术安全可行。

[1]傅才英.手术学全集:妇产科卷[M].北京:人民军医出版社,1995:217-232.

[2]Rock JA,Thompson JD. 铁林迪妇科手术学[M].8版.杨来春,段涛,朱关珍,主译.山东:山东科学技术出版社出版,2003:749-781.

[3]马生秀,柏新华.非脱垂大子宫经阴道切除术式的改进[J].实用妇产科杂志,2004,20(3):184.

[4]谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析[J].中华医学杂志,2005,85(18):1281-1283.