62例惊恐障碍患者的功能状况和首诊情况调查

韩彦超 宗艳红 李玉欣 曹国原 张金桥 王海龙

惊恐障碍(Panic Disorder,PD)是神经症的一种常见类型,以反复惊恐发作为其特征,临床表现多以急性躯体症状为主,故患者多首诊于综合医院内科或急诊科,而综合医院医生对此疾病症候群了解较少,大多按内科疾病常规处理,容易造成误诊,不仅使患者病情迁延、造成经济浪费,更给患者造成很大的精神负担,严重影响患者的社会功能状况,近年来引起心理工作者的广泛关注,目前国内研究多侧重于该病的流行病学调查[1]以及首诊于综合医院的误诊病历分析[2-3],对惊恐障碍患者的功能状况研究很少。本文以我院确诊的 62例惊恐障碍患者为研究对象,调查分析该组患者的临床特征、功能状况及首诊情况。

1 对象与方法

1.1 对象 病例来自 2008年 1月～ 2009年 5月在我院确诊的门诊及住院患者,由精神科中级以上职称的医师组成的研究小组复核,复核由 2名医师完成,无诊断争议,均符合精神疾病诊断与统计手册第 4版 (DSM-Ⅳ)关于惊恐障碍的诊断标准;在筛查前 2周内 ,受试者至少有 2次根据 DSM-Ⅳ定义的惊恐发作;年龄 18～ 65周岁;性别不限;未服用过抗精神病药物或抗抑郁剂或停药 2周以上;患者无严重躯体疾病,生命体征、体格检查、实验室检查和心电图检查提示受试者除惊恐障碍外身体健康,无酒、药依赖史,无精神分裂症、心境障碍等其他精神障碍诊断史;女性患者非孕妇及哺乳期;在调查前必须签署知情同意书,符合河北省第六人民医院伦理委员会所制定的伦理学标准并得到批准。共调查患者 73例,拒访3例,不符合条件 8例,获得完整资料 62例。

1.2 工具

1.2.1 汉密顿焦虑量表(HAM A)(Hamilton Anxiety Scale,HAM A)[4]本量表有 14项,适用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度,所有项目采用 0～4分的 5级评分法。总分＞29分可能为严重焦虑 ,＞21分肯定有明显焦虑,＞14分肯定有焦虑,＞ 7分可能有焦虑,＜7分为没有焦虑症状。

1.2.2 功能大体评定量表(Global Assessment Function,GAF)[5]本量表在 DSM-Ⅳ中作为轴Ⅱ的评定工具,只有 1个项目,即病情概况,分成 (1～ 90)9个等级,分数愈高 ,病情愈轻。

1.2.3 自制一般情况调查表 包括患者的姓名、性别、年龄、文化程度等一般人口学资料及病程、临床表现、首次惊恐发作的年龄、首次惊恐发作的场所、首诊医院、科室、诊断、处理、疗效以及入组前 1个月内惊恐发作次数。病前 12个月有无重大生活事件、因惊恐发作到综合医院住院的次数。

以上量表均由 2名精神科主治医生在入组前独立完成,测试前经过一致性培训,HAM A量表和 GAF量表的 Kappa值＞0.81。

1.3 统计方法 将所得资料建立数据库,以 SPSS统计软件,使用描述性分析方法统计和t检验。

2 结 果

2.1 惊恐障碍患者的一般资料 在 62例惊恐障碍患者中,平均年龄 39.9±13.2岁,男 24例(38.7%),平均年龄 39.5±12.6岁 ,女 38例(61.3%),平均年龄 40.4±14.1岁,男女之比为 1∶1.58;男女之间年龄差异无统计学意义(P＞ 0.05)。伴广场恐怖 11例,不伴广场恐怖 51例;已婚 50例,未婚 7例,丧偶 3例,再婚 2例;职业:工人 13例,农民 27例,职员 7例,干部 9例,教师及科研人员 2例 ,商人 1例,自由职业者 3例;受教育程度:小学及文盲 16例,初中 21例,高中 9例,大专 8例,本科及以上 8例。病程 6月～10年,平均 6.0±3.4年。经汉密尔顿焦虑量表评定,平均分为 32.3±7.5分。在 62例患者中,有 41例(66.1%)病前 12个月有生活事件,包括家庭矛盾 12例(19.4%)、亲友去世 8例 (12.9%)、自身健康的变化 6例(9.7%)、人际关系冲突 6例 (9.7%)、受惊吓 4例(6.5%)、其他 5例(8.1%)。从初次发作到精神科就医时间范围在 3～74个月 ,平均 13.8± 14.2月。

2.2 惊恐障碍患者的功能状况 用功能大体评定量表(GAF)对 62例惊恐障碍患者进行评定 ,结果见表 1和表 2。

表 1 功能大体评定(GAF)量表调查

2.3 62例患者首诊科室及诊断 62例(100%)惊恐障碍患者均首诊于综合医院的非精神科,以普通内科最多,共有 29例(46.8%),其次是急诊科 19例(30.6%),心内科 9例(14.5%),呼吸科 3例(4.8%),中医科 2例(3.2%)。 来我院就诊前,41例患者有过 1次以上的急诊病史,其中 2次 4例,3次 3例,4次 5例 ,5次以上 4例。 17例(27.4%)曾多次急诊住入几家医院不同科室,平均住院 2.9±2.7次 ,。在首诊于综合医院非精神科的 62例患者中 ,有 49例(79.0%)被诊断为心脏病,8例(12.9%)诊断高血压,5例(8.1%)诊断植物神经功能紊乱,2例(3.2%)被诊断为心脏神经官能症,2例(3.2%)被中医诊断为心悸 ,1例(1.6%)被诊断为癔病,有 8例(12.9%)患者诊断不详或不能确诊。

表 2 对 62例惊恐障碍患者的日常生活、工作能力等功能的评定(%)

2.4 62例患者惊恐发作时临床症状 62例患者常见临床症状为心悸、心跳强烈、心率快 60例(96.8%),其次是头晕、坐立不稳、头脑昏晕或昏厥 51例(82.3%)、呼吸急促或窒息感44例 (71.0%)、堵塞感 43例 (69.4%)、出汗 40例 (64.5%)、胸痛或胸部不适 32例(51.6%)、恶心或腹部不适 25例(40.3%)、发抖或震颤 22例 (35.5%)、感觉异常 22例 (35.5%)、怕会立即死去 19例(30.6%)、现实解体或人格解体 12例(19.4%)、发冷或发热 11例(17.7%)。在 62例患者中,具有 4个以内躯体症状的有 11例,5个躯体症状的有 13例,6个躯体症状的有 24例,7个躯体症状的有 9例,8个以上躯体症状的有 5例。

2.5 确诊前的辅助检查 本组 62例患者既往均查心电图 3次以上,均查过血糖、肝肾功能 1次以上 ,做心脏 B超(或彩超)31例次,动态心电图检查 27例次,头部或胸部 CT24例次,脑电图 22例次,作冠状动脉造影 (阴性)12例,核磁共振 5例,胃镜检查 3例,均未发现有临床意义的阳性结果。

3 讨 论

本调查结果显示,惊恐障碍患者平均年龄 39.9岁,女性多于男性,多数患者在发病前 1年内经历过应激性生活事件。与流行病学调查结果一致[1],并和 Hollifield等[6]报道的平均现病年龄(37.1岁 )相近,Starcevic等[7]认为,心动过速、心悸、呼吸急促、出汗、眩晕、震颤和面部潮红是绝大多数惊恐发作的一个突出特征,是惊恐发作的一级或核心症状,并把感觉异常、寒战、人格解体和现实解体作为二级症状,本调查结果按出现的频率与此相符。在惊恐障碍患者的临床症状中,大多数患者具有 5个以上躯体症状(82.3%)。涉及的科室主要有普通内科、急诊科、心内科、呼吸科及中医科,以普通内科最多,这主要与患者主要来自农村,许多基层医院只设内科,未设急诊科及进一步细分科室有关,也可能与躯体症状较多,有些患者不能明确到哪个科室就诊有关,惊恐发作一般历时短暂,症状迅速达到高峰,发作极少超过 1小时,但不久又可突然发作。发作不可预测,无明显诱因 ,无相关的特定情景,患者往往担心再次发作而影响其社会功能,从本调查中可以看出,惊恐障碍患者的工作能力、精神状况、日常生活、社会交往、自我料理均受到不同程度的影响,尤其以精神状况、工作能力、日常生活方面明显,受中等程度以上影响的比例分别为 91.9%、80.6%和 77.4%,少数患者甚至丧失工作能力,不能离家外出,或出现自杀行为。有资料[8]表明,88%以上的惊恐障碍呈慢性、反复发作病程,若得不到合理干预,很少有自然缓解的病例,严重者将产生社会功能残疾。本调查还提示,惊恐障碍患者在发病初期,全部首诊于综合医院的非精神科,并做过大量辅助检查,多数(79.0%)被诊断为心脏病,且合并诊断较多,除 2例被诊断为心脏神经官能症,1例诊断癔病外 ,均诊断躯体疾病,本调查误诊率较高的原因可能与患者发病后初诊多在基层医院,尤其在农村基层医院有关。基层医生对惊恐障碍了解较少,往往只关注躯体症状,忽视精神障碍 ,从而不能做出正确的诊断,难以解决患者的痛苦,致使患者反复就医,并做多种检查,阴性的检查结果不仅浪费了患者大量金钱和时间,而且更加重了患者的思想负担。同时,值得注意的是,本调查多数患者(79.0%)被诊断为心脏病,而心血管疾病也常合并惊恐障碍。有学者发现 12.5%的心脏病患者合并有PD,无法用心脏疾病解释其症状及整个疾病的全貌[9]。国内杨菊贤等[10]认为,心血管疾病患者焦虑与惊恐发作的发生率高。所以,临床医师应提高对心血管疾病中惊恐障碍的识别能力,注意有无共病,同时普及全民心理卫生知识,有利于惊恐障碍的早期临床诊断和治疗,改善患者的社会功能。

本研究因条件限制,未能做到随机抽样,并且样本只限于到精神病专科医院就诊的患者,结果可能存在偏差,有待于更完善的方案进一步论证本调查结果。

综上所述,惊恐发作主要表现心悸、头晕、呼吸急促、出汗、堵塞感、胸部不适等多种急性躯体不适症状,多首诊于综合医院的非精神科,常常不能被识别,误诊率较高,多诊断为心脏病,并且社会功能受损害明显,当临床医生特别是综合医院的非精神科医生遇到病人反复出现心悸、头晕、昏厥、呼吸急促或窒息感时,具备发病急缓解快等特点,而躯体和辅助检查又未发现相应异常结果,一定要从生物、心理和社会诸方面考虑,打破传统生物医学模式的心理定势,综合医院的医生遇到那些把握不定的可疑患者,应及时请精神科会诊或转介到专科医院。这有利于疾病的早期诊治,避免医疗资源浪费,减轻患者的心理及经济压力,尽快解除患者的精神痛苦,恢复社会功能。

[1]韩彦超,栗克清,崔利军,等.河北省惊恐障碍的现况调查 [J].中华流行病学杂志,2007,28(9):837

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[3]胡华,杜向东,邓伟.惊恐障碍临床特征及误诊分析 [J].中国误诊学杂志,2004,4(10):579-581

[4]张明园.精神科评定量表手册 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:133-136

[5]张明园.精神科评定量表手册 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:148-150

[6]Hollifield M,Katon W,Skipper B,et al.Panic disorder and quality of life:variables predictive of functional impairment[J].Am J Psychiatry,1997,154(6):766

[7]Starcevic V.The phenomenology of panic attacks in panic disorder with and without agoraphobia[J].Comprehensive Psychiatry,1993,34(1):36-41

[8]杨海晨,胡纪泽.惊恐障碍的维持治疗 [J].临床精神医学杂志,2003,19(2):50

[9]Morris A,Baker B,Devins G M,et al.Prevalence opanic disorder in cardiac outpatients[J].Can J Psychiatry,1997,42(2):185-190

[10]杨菊贤,虞俊,陈启稚.心血管疾病患者的焦虑与惊恐发作 [J].中国行为医学科学,2001,10(1):24-27