早年创伤与双相障碍相关并影响患者的应对方式

苑成梅 黄 佳 王 振 李则挚 王志阳 易正辉 王 勇洪 武 彭代辉 陈 俊 胡莺燕 曹 岚 方贻儒

早年创伤与双相障碍相关并影响患者的应对方式

苑成梅 黄 佳 王 振 李则挚 王志阳 易正辉 王 勇洪 武 彭代辉 陈 俊 胡莺燕 曹 岚 方贻儒

目的 探讨早年创伤经历与双相障碍的相关性及其对患者应对方式的影响。方法 采用病例对照设计，共纳入221例双相障碍患者和154名正常对照。用早年创伤问卷简表评估早年创伤情况，特质应对方式问卷评估应对方式，运用非参数检验、Spearman相关分析和Logistic回归分析早年创伤与双相障碍及其应对方式的相关性。结果 双相障碍患者的普通创伤(χ2=7.161，P=0.007）、情感虐待(χ2=22.079，P＜0.001）和性创伤(χ2=4.603，P=0.032）3个早年创伤分量表分和总分(χ2=4.067，P=0.044）均高于对照组；躯体创伤和性创伤存在性别差异(χ2=3.946，P=0.047；χ2=16.092，P＜0.001）；双相障碍患者的消极应对方式分值显著高于对照组(Z=-6.890，P＜0.001）；情感虐待与双相障碍的发生及患者采用的应对方式相关(β=1.490，P＜0.001；β=0.739，P=0.035）。结论 双相障碍患者有较多的早年创伤，多采用消极的应对方式，情感虐待可影响双相障碍的发生以及患者采用的应对方式。

早年创伤 双相障碍 应对方式

近年来，早年创伤与心境障碍的相关性日渐引起人们的注意。国外文献报道［1-3］，早年的创伤性经历与众多精神疾病的发生、发展关系密切，是创伤后应激障碍、抑郁症的一个易患因素。具有早年创伤性经历的个体有更多的冲动和自杀、自伤行为，提示早年创伤可能影响患者的病程、发病年龄等［4］。本研究以双相障碍患者为研究对象，并与普通人群进行对照，探讨早年创伤经历与现患双相障碍的相关性，并分析早年创伤经历对患者应对方式的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

双相障碍患者来自上海市精神卫生中心2007年7月-2009年9月间就诊的门诊或住院患者。在签署知情同意书后进行评估。具体入组及排除标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV）双相障碍诊断标准；②18～65岁，男女不限；③有足够的理解及阅读能力以完成研究所需量表评定；④排除严重器质性疾病患者、物质依赖患者及继发性心境障碍患者。共入组双相障碍患者221例，其中男98例(44.3%），年龄(35±14）岁。

正常对照来自上海市精神卫生中心的职工、进修医生和实习同学。在签署知情同意书后进行研究所需评估。入组及排除标准：①不符合DSM-IV任何一种精神疾病的诊断标准；②18～65岁，男女不限；③有足够的理解及阅读能力以完成研究所需量表评定。共入组154例，其中男62(40.3%）例，年龄(30±7）岁。

1.2 研究方法

所有符合入组标准的患者和正常对照，在签署知情同意书后进行早年创伤和应对方式的评定。在安静的环境下，研究人员给出统一的指导语，由患者自行填写早年创伤问卷简表和特质应对问卷。

1.2.1 早年创伤问卷简表(early trauma inventory -short form，ETI-SF）由美国J.Douglas Bremner博士设计，用于调查18岁之前的创伤性经历，分为自评与临床访谈评估两个版本，本研究采用王振等引进的自评简表来评估研究对象的早年创伤情况，信度、效度均较好［5］。该问卷共包含27个条目，包括普通创伤(11项）、躯体创伤(5项）、情感虐待(5项）和性创伤(6项）4个维度；存在1项计1分，所有分数相加得出总分。

1.2.2 特质应对问卷(coping styles questionnaire，CSQ）由姜乾金等编制，分为积极应对和消极应对两个分量表，用以评估个体对生活中各种事件的相对稳定的应对策略［6］。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0版软件进行统计学分析。其中计量资料因不符合正态分布，采用非参数检验，计数资料采用卡方检验；用Spearman相关分析筛选与应对方式相关的因素，在此基础上以应对方式为应变量，早年创伤为因变量，对相关因素进行Binary Logistic回归分析。因早年创伤存在性别差异，故性别首先纳入回归方程，以控制可能的影响因素。

2 结果

2.1 一般情况

共入组375例研究对象，双相障碍组与正常对照组的性别、年龄等一般人口学资料的差异无统计学意义。

2.2 双相障碍患者与正常对照早年创伤情况比较

双相障碍患者和正常对照早年创伤情况见表1。因数据不符合正态分布且离散度较大，故将数据转换为“无”和“有”两分类变量，进行卡方检验，表中列出的为卡方检验的结果。双相障碍患者的普通创伤、情感虐待、性创伤分量表分及量表总分均高于正常对照，差异均具有统计学意义。

进一步按性别分层，分别比较双相障碍组与对照组各类早年创伤的差异。结果显示，无论是正常对照组和双相障碍组，男性的躯体创伤均多于女性，男性双相障碍患者的情感虐待分量表分高于对照组，差异具有统计学显著意义；女性双相障碍患者的性创伤多于男性患者，普通创伤、情感虐待和性创伤分量表分高于正常对照，其差异具有统计学意义。见表2。

表1 双相障碍患者与正常对照早年创伤情况比较，（%）

表1 双相障碍患者与正常对照早年创伤情况比较，（%）

注：括号内数字为各种早年创伤的发生率

组别例数普通创伤躯体创伤情感虐待性创伤总分双相障碍2211.21±1.61(54.3）1.15±1.37(50.7）1.43±1.72(51.6）0.34±0.89(17.6）4.14±4.11(76.9）正常对照1540.68±1.04(40.3）0.82±1.18(44.2）0.55±1.10(27.3）0.18±0.67(9.7）2.22±2.45(67.5）χ2值7.1611.54722.0794.6034.067 P值0.0070.214＜0.0010.0320.044

表2 不同性别的早年创伤情况，（%）

表2 不同性别的早年创伤情况，（%）

注：括号内数字为各种早年创伤的发生率

组别例数普通创伤躯体创伤情感虐待性创伤总分双相障碍 221男性 981.10±1.56(51.0）1.41±1.49(58.2）1.54±1.78(53.1）0.12±0.52(6.1）4.17±3.86(78.6）女性 1231.30±1.65(56.9）0.95±1.24(44.7）1.34±1.68(50.4）0.51±1.07(26.8）4.11±4.31(75.6）χ2值 0.7633.9460.15416.0920.270 P值 0.3830.0470.695＜0.0010.604正常对照 154男性 620.84±1.24(43.5）1.15±1.27(59.7）0.55±1.10(27.4）0.06±0.31(4.8）2.60±2.56(72.6）女性 920.57±0.86(38.0）0.61±1.07(33.7）0.54±1.10(27.2）0.25±0.82(13.0）1.97±2.34(64.1）χ2值 0.46710.1400.0012.8361.206 P值 0.4950.0010.9730.0920.272男性正常对照620.84±1.24(43.5）1.15±1.27(59.7）0.55±1.10(27.4）0.06±0.31(4.8）2.60±2.56(72.6）双相障碍981.10±1.56(51.0）1.41±1.49(58.2）1.54±1.78(53.1）0.12±0.52(6.1）4.17±3.86(78.6）χ2值 0.8490.03610.1800.1180.753 P值 0.3570.8500.0010.7310.386女性正常对照920.57±0.86(38.0）0.61±1.07(33.7）0.54±1.10(27.2）0.25±0.82(13.0）1.97±2.34(64.1）双相障碍1231.30±1.65(56.9）0.95±1.24(44.7）1.34±1.68(50.4）0.51±1.07(26.8）4.11±4.31(75.6）χ2值 7.4982.66311.7926.0443.348 P值 0.0090.1030.0010.0140.067

进一步以患病与否作为应变量进行Binary Logistic回归分析。因早年创伤具有性别差异，故将性别首先纳入回归方程，然后将早年创伤各分量表分和总分进行逐步回归，最终进入回归方程的变量是情感虐待分量表(W=17.598，β=1.490，P＜0.001），方程的预测准确率为62.7%。提示在排除性别的影响后，早年情感虐待经历仍与双相障碍显著相关，具有较多早年情感虐待经历的个体更易发展为双相障碍，β=1.490。

2.3 双相障碍患者与正常对照应对方式比较

由于特质应对问卷是后来加入研究的，故仅获得了113例患者和83例对照的相关数据。此部分被试在一般人口学资料和早年创伤等各个方面与整体样本无显著性差异。Mann-Whltney非参数检验显示，双相障碍患者更多的采用消极应对方式，较少采用积极应对方式，2组间差异有统计学意义。详见表3。

表3 双相障碍患者与正常对照应对方式比较

表3 双相障碍患者与正常对照应对方式比较

组别例数消极应对方式Z值P值积极应对方式Z值P值双相障碍113 32.46±6.36-6.890＜0.00128.98±7.14-4.958＜0.001正常对照83 26.10±5.2433.81±5.33

2.4 早年创伤与双相障碍患者应对方式的相关性

在双相障碍患者中，采用Spearman相关分析检测早年创伤与应对方式的相关性。结果显示，普通创伤、情感虐待及早年创伤总分与消极应对方式相关，其相关系数具有统计学显著意义；所有早年创伤与积极应对方式的相关性均未达到统计学显著水平。详见表4。

将消极应对方式分大于积极应对方式分的患者定义为以“主要采用消极应对方式”，将积极应对方式分大于消极应对方式分的患者定义为以“主要采用积极应对方式”进一步以应对方式为应变量进行Binary Logistic回归分析。因早年创伤具有性别差异，故将性别首先纳入回归方程，然后对早年创伤各分量表分和总分进行逐步回归，最终进入回归方程的变量是情感虐待分量表(W=4.464，β=0.739，P=0.035），方程的预测准确率为67.6%，提示在排除性别的影响后，早年情感虐待经历与双相障碍患者的应对方式仍显著相关。

表4 早年创伤与双相障碍患者应对方式的相关性（n=113）

3 讨论

本研究显示，与正常对照组相比，双相障碍患者有较多的早年创伤，多采用消极的应对方式；其中，早年情感虐待的作用尤为突出，与双相障碍及其应对方式密切相关。

早年创伤经历还有显著的性别差异，男性的躯体创伤多于女性，女性的性创伤则明显高于男性；女性双相障碍患者的早年创伤经历更多，普通创伤、情感虐待、性创伤分量表分均高于正常对照，提示需要特别注意女性的早年负性经历对成年期心理健康和疾病的影响。

本研究发现早年情感虐待与双相障碍相关，并显著影响患者的应对方式。这与Garno等［4］的研究一致。本课题组针对抑郁症的研究也发现，情感虐待可增加患者的自杀风险(待发表），提示情感虐待对个体的负面影响很大，可导致一系列的不良后果，需要引起足够的重视。

尚有研究提示早年躯体虐待与双相障碍密切相关［7］，在本研究中，双相障碍组较对照组有更多的早年躯体虐待，但进一步的回归分析排除了躯体虐待与双相障碍的因果关系，提示躯体虐待可能不是一个关键因素。

对创伤问题的研究在中国才刚刚起步，针对早年创伤与精神问题的研究更少，仅有肖泽萍、张天宏等报道过早年创伤与分离障碍、人格障碍的相关性［8，9］，尚没有针对双相障碍早年创伤情况的研究。本研究提示，早年创伤，尤其是情感创伤对双相障碍的发生起一定作用，并影响患者的应对方式，提示我们要重视与儿童的情感交流，尽可能减少儿童的不良情感体验，以降低双相障碍发生的可能性，具有重要的现实意义。

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3 Binder EB，Bradley RG，Liu W，et al.Association of FKBP5 polymorphisms and childhood abuse with risk of posttraumatic stress disorder symptoms in adults.JAMA，2008，299(11）：1291-1305.

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5 王振，杜江，陈珏，等.早年创伤问卷简表中文版的信度和效度.中国行为医学科学杂志，2008，17(10）：956-958.

6 姜乾金，祝一虹.特质应对问卷的进一步探讨.中国行为医学科学，1999，8(3）：167-169.

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9 张天宏，肖泽萍，王兰兰.人格障碍倾向者的童年创伤经历研究.上海精神医学，2007，19(2）：101-105.

Early trauma associated with bipolar disorder and impact on coping style of biploar patients

Yuan Chengmei，Huang Jia，Wang Zhen，Li Zezhi，Wang Zhiyang，Yi Zhenghui，Wang Yong，Hong Wu，Peng Daihui，Chen Jun，Hu Yingyan，Cao Lan，Fang Yiru.Division of Mood Disorder，Shanghai Mental Health Center，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030

Objective：To investigate association between early trauma and bipolar disorder and coping styles of patients with bipolar disorder.Methods：Two hundred and twenty-one patients with bipolar disorder and 154 normal controls were included in the present case-control study.Early Trauma Inventory-Short Form(ETI-SF）was used to assess early trauma and Coping Styles Questionnaire(CSQ）was assigned to evaluate coping styles of patients with bipolar disorder.Nonparametric test，Spearman Bivariate correlations and Binary Logistic Regression were employed to explore association between early trauma and bipolar disorder and coping styles of patients with bipolar disorder.Results：Scores of the three subscales and total scale of the ETI -SF in patients with bipolar disorder were higher than in controls(general trauma，χ2=7.161，P=0.007，emotionalabuse，χ2=22.079，P＜0.001，sexualabuse，χ2=4.603，P=0.032andtotalscale，χ2=4.067，P=0.044），physical abuse and sexual abuse with male were significant different from female(χ2=3.946，P=0.047；χ2=16.092，P＜0.001）.Score of negative coping style in patients with bipolar disorder was higher than in controls(Z=-6.890，P＜0.001）.Emotional abuse was included in the final models of predicting bipolar disorder and coping styles(β=1.490，P＜0.001；β=0.739，P=0.035）.Conclusion：Patients with bipolar disorder have more early traumas than controls and used to use negative coping style.Early emotional abuse is associated with bipolar disorder and negative coping style of patients with bipolar disorder.

Early trauma Bipolar disorder Coping style

2010-02-24）

(本文编辑：武春艳）

上海市卫生局公共卫生优秀青年人才项目(08GWQ075）；上海市卫生局青年科研项目(2007Y14）；“863”计划(2006AA02Z430）；“十五”国家科技攻关计划(2004BA720A21-02）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心心境障碍科 200030。通信作者：方贻儒，电子信箱yirufang@yahoo.com.cn