以神经系统为首发或突出症状的血栓性血小板减少性紫癜分析

梅舜喜 沈立云 马鸿雁 巩红涛 杨 华 娄季宇

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

TTP以经典的发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统(CNS)症状和肾脏损害五联征为主要临床表现,属于内科急重症。TTP易累及中枢神经系统,发病早期CNS受累者60%,晚期可高达90%,有些病人可以CNS症状为首发或突出表现,容易误诊为脑血管病,我院自2002-10～2009-11收治7例以神经系统为首发或突出症状的T TP患者,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例TTP患者为我院血液科和神经内科住院病人,诊断标准按文献[1]。男2例,女5例,男女比例为1∶2.5,年龄19～62岁;继发于免疫系统疾病2例,继发于恶性肿瘤1例,无基础疾病者4例。

1.2 临床表现 初诊时,7例患者临床均以神经精神障碍为首发或突出症状,3例伴有出血,其中1例同时伴有贫血表现,3例伴有发热,体温程度不一,以低-中等程度的发热为主,多按上呼吸道感染在当地治疗;神经精神系统表现各异,包括头痛、头晕、意识障碍、癫发作、肢体瘫痪、失语、精神症状等;出血表现以皮肤黏膜为主,和其他原因引起的血小板减少所致出血表现相似。住院后,随着病情的进展,确诊时,7例病人均有不同程度的出血、贫血症状或出血、贫血症状或加重表现,1例有肾脏损伤表现。

1.3 外周血检查 初诊时3例患者血小板计数减少,数目在(20～60)×109/L,另4例在病程中未出现血小板快速下降,至确诊时,所有患者血小板计数都处于中、重度减少,多在(5～46)×109/L。初诊时1例血红蛋白(Hb)为 88 g/L,确诊时其他病例均出现不同程度的Hb降低(34～86 g/L)。7例患者确诊时行外周血涂片检查,均有典型的红细胞碎片,红细胞碎片比例为2.6%～7.9%。

1.4 生化检查 7例患者,初诊时LDH水平均明显升高,确诊时有6例超过正常上限3倍。所有患者初诊时血肌酐水平均正常,确诊时1例血肌酐水平升高(117μmol/L)。

1.5 尿液检查 尿液常规检查中2例有显微镜下血尿,1例有病理管型。

1.6 免疫学检查 2例患者ANA滴度＞1∶100,有抗SSA自身抗体。

1.7 影像学检查 7例患者均行颅脑CT检查,4例为缺血灶,2例为出血灶,另1例正常。1例患者胸部CT示右下肺占位。

1.8 治疗方法 (1)输注 FFP:600～1500 ml/d,直至病情稳定后输注量减少或输注间隔延长;(2)应用肾上腺糖皮质激素:地塞米松10～20mg/d或甲泼尼龙40～80mg/d静滴,病情稳定后逐渐减量,维持4～8周;(3)免疫球蛋白 0.4/(kg·d)静滴,3～5 d/周,连续 3～4周;(4)应用抗血小板药物:低分子右旋糖酐注射液500 ml+复方丹参针40～60 ml/d静滴,7～14 d;(5)其他治疗:包括对症支持及降颅压、维持水、电解质平衡等治疗。

2 结果

疗效标准按文献[1],7例患者6例死亡,其中1例治愈后于8个月复发死亡,另1例治愈随访至今无复发。

3 讨论

目前,TTP的病因及发病机制不十分清楚,小血管内皮细胞损伤和(或)功能障碍是发病的前提,并在此基础上导致超大分子血管性血友病因子(vWF)多聚体释放增加,加之血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)减少或缺乏,使血小板易发生黏附、聚集形成微血栓是发病的关键[2]。其典型病理特征为小动脉和毛细血管的透明血栓。多数患者无明确病因,称为特发性。少数患者可有遗传、感染、药物过敏、异常免疫、肿瘤、妊娠、造血干细胞移植后等原因,则称为继发性。在我们这组临床病例中,3例有基础疾病,为继发性T TP,另4例无明显基础疾病,归为特发性 TTP。

TTP的临床表现与病程进展有关,病程中全部具有五联征者少见,血小板减少紫癜和微血管病性溶血最容易出现,几乎所有患者都具备这两种表现,这对于早期诊断T TP具有重要意义。神经精神症状在确诊时出现率也很高,但有时出现时间比较晚,不利于TTP的早期诊断。TTP引起神经精神症状的基本病理生理改变是中枢神经系统内广泛性微小血管损伤即血管壁增厚及透明样血栓形成,导致脑组织不同程度缺血缺氧,尤其是颞、额、顶叶大脑皮质血流障碍,因此脑部损害所产生的症状酷似脑炎或脑血管疾病。本组病例均以神经系统为首发或突出症状,随着病情的进展,确诊时,所有病人均出现不同程度的出血、贫血症状或出血、贫血症状加重的表现。因此,临床上如以神经精神症状首发和(或)突出、伴有血小板减少性紫癜、溶血性贫血、发热,尤其在神经精神症状明显,其他症状还未完全出现时,要考虑到TTP可能。

TTP目前尚无特异性实验室诊断指标,主要根据临床症状、体征,结合病史并排除其他血栓性微血管病作出诊断。本组病例发现所有患者的LDH水平都升高,这可能和微血管病性溶血相关,即使在发病早期,其他症状还没有表现出来,LDH水平已经明显上升,如果以LDH超过正常上限2～3倍作为参考标准,对于早期 TTP的诊断可能有重要价值。我们认为患者早期如有神经精神症状、伴有血小板减少、LDH明显升高者,应高度怀疑 TTP,一旦怀疑本病,应强调检查外周血中有无破碎、畸形红细胞,如＞2%,则强烈提示微血管病性溶血,为诊断该病有力佐证。本组病例确诊时均有典型的红细胞碎片,红细胞碎片比例竟达 2.6%～7.9%。虽然本组大部分病人(6例)有颅脑CT的缺血或出血性影像改变,但也仅仅只能提示是本病累及CNS或为本病以CNS为首发或突出症状提供依据。

目前,TTP最为有效的治疗手段还是PE,PE可去除循环中有害物质,补充体内缺乏物质(如vWF-CP),抑制TTP血浆诱导的血管内皮细胞因子,抑制内皮细胞释放异常vWF多聚体,增强血浆抗氧化能力。一旦TTP诊断成立,血浆置换就应该开始,大多数的经验是血浆置换,1次/d,一直到所有T TP表现消失后3 d[3]。但是这样强度的血浆置换带来的费用在国内来说不是所有患者能够承受的。若无条件进行PE,亦应尽快施行FFP输注,同时应用大剂量激素、大剂量免疫球蛋白等综合治疗。本组病例未行PE,采用上述FFP输注等综合治疗,结果7例患者,6例死亡,仅1例治愈。由此可见,这些治疗不能代替PE。近年来有人报道,利妥昔单抗(美罗华)可清除产生ADAMTS13抑制性抗体的B细胞克隆,能够治疗难治性 TTP,并具有预防 TTP复发的维持治疗作用,但确切疗效及缓解持续时间尚需观察。

[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第 2版.北京:科学出版社,1998:285-289.

[2]陈婉茜,陈济民,陈婉仪,等.血栓性血小板减少性紫癜临床分析[J].内科急危重症杂志,2003,9(4):181.

[3]Allford SL,Hunt BJ,Rose P,et al.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemoly tic anaemias[J].Br J Haematol,2003,120(4):556-573.